Purtarea universală a măștii în spitale în epoca Covid-19

Cum pandemia cu SARS-CoV-2 continuă să explodeze, sistemele spitalelor se străduie că-și intensifice măsurile de protecție a pacienților și personalului față de virus. Un număr tot mai mare de personal medical din primele linii se întreabă dacă aceste eforturi ar trebui să includă folosirea universală a măștilor de către întreg personalul de îngrijire a sănătății. Purtarea universală a măștilor este deja un standard de practică în Hong Kong, Singapore și în alte părți din Asia și a fost recent adoptată de  o multe spitale din SUA. Știm că purtarea unei măști în afara instituțiilor medicale dacă, oferă, oferă puțină protecție față de infecție. Autoritățile din sănătatea publică definesc expunerea semnificativă la Covid-19 drept contactul față în față la mai puțin de 1,8 metri cu un pacient simptomatic Covid-19 timp de cel puțin câteva minute (unii spun mai mult de 10 minute sau chiar 30 de minute). Șansa de a face Covid-19 după o interacțiune trecătoare în spațiul public este, de aceea, minimală. În multe cazuri dorința de a purta universal masca este o reacție reflexă la anxietatea produsă de pandemie. Calculul poate fi însă diferit în instituții medicale. Mai întâi și cel mai important, masca este o componentă centrală a echipamentului de protecție personală (EPP) de care au nevoie clinicienii atunci când îngrijesc pacienți simptomatici cu infecții respiratorii virale, alături de halat, mănuși și protecție oculară. Purtarea măștii în acest context este deja o parte din procedurile de rutină pentru majoritatea spitalelor.

Ceea ce este mai puțin clar este dacă masca oferă o protecție în plus în instituțiile medicale în care nu există contact direct cu pacienții simptomatici. Există 2 scenarii în care ar exista beneficii potențiale. Primul este pe durata îngrijirii unui pacient cu Covid-19 nerecunoscut. Masca singură în aceste circustanțe va reduce puțin riscul pentru că nu oferă protecție pentru picăturile care pot intra în ochi sau pentru fomitele de pe pacient și din mediul din jurul lui pe care personalul le poate prelua pe mâini și le poate purta pe membranele mucoase (mai ales datorită îngrijorării că purtătorii de mască au o tendință crescută de a-și atinge fața). Mai convingătoare este posibilitatea ca purtarea unei măști să poată reduce riscul de transmitere de la personalul asimptomatic și minim simptomatic cu Covid-19 la alt personal sau pacienți. Această îngrijorare crește pe măsură ce Covid-19 se răspândește tot mai mult în comunitate. Facem constant față riscului ca o persoană din sănătate cu infecție precoce să aducă virusul în instituțiile medicale și să îl transmită altora. Transmiterea de la persoane cu infecție asimptomatică a fost bine documentată deși este neclar în ce măsură o astfel de transmitere contribuie la răspândirea generală a infecției. Mai subtilă poate fi situația personalului de îngrijire care vine la lucru cu simptome ușoare sau ambigue precum oboseală sau dureri musculare sau gât iritat și congestie nazală ușoară pe care ei le atribuie orelor îndelungate de serviciu sau stresului sau alergiilor sezoniere mai degrabă decât să recunoască că pot avea Covid-19 precoce sau ușor. În spitalele noastre avem deja un număr de situații în care personalul fie a venit la lucru bine dar a dezvoltat simptome de Covid-19 pe durata serviciului fie a lucrat cu simptome ușoare sau ambigue care au fost diagnosticate ulterior ca și Covid-19. Aceste cazuri au făcut ca un număr mare din pacienții și personalul nostru să fie expus la virus și ca o parte din infecții să fie potențial legate de personalul din sistemul de sănătate. Purtarea măștilor de către toți ar putea limita transmiterea de la aceste surse prin oprirea personalului de îngrijire asimptomatic sau minim simptomatic de a răspândi virusul pe calea picăturilor orale sau nazale.

Ceea ce este calr, totuși, este că doar purtarea universală a măștii nu este un panaceu. O mască nu va proteja personalul care îngrijește un pacient cu Covid-19 activ dacă nu este însoțită de o igienă meticuloasă a mâinilor, protecție oculară, mănuși și halat. Masca singură nu previne ca personalul de îngrijire cu Covid-19 precoce cu mâinile contaminate să răspândească virusul la pacienți și colegi. Concentrarea doar pe purtarea universală a măștii, paradoxal, a dus la transmitere mai mare a Covid-19 pentru că a distras atenția de la implementarea unor măsuri de control fundamentale ale infecției. Astfel de măsuri includ screening-ul viguros la tuturor pacienților care intră în instituție pentru simptome de Covid-19 și mascarea lor imediată și izolarea lor într-o cameră, implementarea precoce a precauțiilor de contact și pentru picături, inclusiv protecția oculară pentru toți pacienții asimptomatici sau atunci când există dubii, re-screening al tuturor celor internați zilnic pentru semne și simptome de Covid-19 pentru situațiile în care infecția era în incubație la internare sau au fost expuși virusului în spital, existența unui prag redus pentru testarea pacienților chiar și cu simptome ușoare care pot fi atribuite unei infecții respiratorii virale (aceasta include pacienții cu pneumonie dat fiind că o treime sau mai mult din pneumonii sunt produse mai degrabă de virusuri decât de bacterii), cererea ca angajații să declare că nu au simptome înainte de a începe lucrul în fiecare zi, atenție la distanța fizică între angajați în toate locațiile (inclusiv locuri potențial neglijate precum lifturile, microbuzele cu care vin la lucru, vizitele zilnice, camerele de lucru), restricționarea sau screening-ul vizitatorilor și creșterea frecvenței și corectitudinii igienei mâinilor. Gradul beneficiului marginal al purtării universale a măștii în condițiile sau în afara acestor măsuri de bază este discutabil. Acesta depinde de prevalența personalului medical asimptomatic sau cu simptome minime de infecție dar și de contribuția relativă a acestei populații la răspândirea infecției. În aceast sens, putem obține informații știind că prevalența Covid-19 printre evacuații asimptomatici din Wuhan în timpul maximal al epidemiei a fost de doar 1-3%. Cei care au evaluat răspândirea infecției în Wuhan au notat importanța infecțiilor nediagnosticate în continuarea răspândirii Covid-19 recunoscând în același timp că riscul de transmitere de la această populație este probabil să fie mai mic decât cel de la pacienții simptomatici. Apoi potențialul benefic al purtării universale a măștii trebuie cântărit versus riscul de a rămâne fără măști și de a expune astfel clinicienii la un risc mult mai mare de a îngriji pacienți simptomatici fără mască. Asigurarea fiecărui angajat din sănătate cu o mască pe zi pentru utilizare prelungită poate în mod paradoxal ameliora controlul prin reducerea utilizării unice și facilitarea centralizării fluxurilor de lucru pentru alocarea măștilor fără evaluarea riscului la nivel individual de angajat. Ar mai putea exista beneficii ale purtării extensive a măștilor care se extind dincolo de contribuția lor tehnică la reducerea transmiterii patogenilor. Măștile ne reamintesc în mod vizibil de un patogen invizibil dar larg răspândit și ne pot reaminti de importanța distanțării sociale și a altor măsuri de control a infecției. Este, de asemenea, clar că măștile au roluri simbolice. Măștile nu sunt doar instrumente ci și talismane care pot ajuta la creșterea încrederii personalului de îngrijire în percepeția siguranței, stării de bine și încrederii în spitalele lor. Deși astfel de reacții pot să nu fie strict logice, cu toții suntem supuși fricii sau anxietății, mai ales în vremuri de criză. Unii pot spune că teama și anxietatea pot fi mai bine contracarate cu informații și educație, mai ales când există o criză mondială de măști,  dar este dificil să faci clinicienii să audă astfel de mesaje în focul actualei crize. Cea mai mare contribuție a extinderii utilizării măștilor poate fi reducerea anxietății, peste și dincolo de orice rol ar putea juca în reducerea transmiterii Covid-19. Valoarea potențială a purtării universale a măștilor, poate cea mai importantă, este să dea personalului de îngrijirea sănătății încrederea de a absorbi și implementa practicile fundamentale  de prevenție a infecției enumerate mai sus.

Articol: Michael Klompas, Charles A. Morris, Julia Sinclair, Madelyn Pearson, Erica S. Shenoy, NEMJ, Aprilie 1, 2020; DOI: 10.1056/NEJMp2006372

Referințe

  1. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970-971.
  2. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 2020 February 21 (Epub ahead of print).
  3. Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020 March 16 (Epub ahead of print).
  4. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. N Engl J Med 2020;382:1278-1280.
  5. Ng O-T, Marimuthu K, Chia P-Y, et al. SARS-CoV-2 infection among travelers returning from Wuhan, China. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2003100

Sursa: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006372?query=TOC&fbclid=IwAR30gL4kC8m5sIKQm9qGGqdJZ41Ii6bcCwo2HrEkGmaVhOFIWh_vR5TT0r8