Autori: Praveen Chandrasekharan, et al, Am J Perinatol, 30 martie 2020; DOI https://doi.org/10.1055/s-0040-1709688.
Rezumat: Primul caz de infecție cu noul coronavirus 2019 (COVID-19) produs de coronavirusul sindromului acut sever respirator 2 (SARS-CoV-2) a fost raportat în noiembrie 2019. Evoluția rapidă la pandemia globală de COVID-19 are consecințe profunde medicale, sociale și economice. Gravidele și nou-născuții reprezintă o populație vulnerabilă. Cu toate acestea impactul exact al noului virus asupra fătului și nou-născutului rămâne incert. Protecția adecvată a personalului medical și a nou-născuților în timpul și pe durata nașterii unei mame COVID-19 este esențială. Există unele dezacorduri între organizațiile de experți legat de abordarea optimă în funcție de disponibilitatea resurselor, volumul de lucru și potențialul risc de transmitere, Manuscrisul subliniază precauțiile și pașii care trebuie făcuți înainte, în timpul și după resuscitarea unui nou-născut din mamă cu COVID-19 incluzând 3 variante opționale de standarde acuale care implică luarea deciziilor împreună cu părinții pentru managementul perinatal, resuscitarea nou-născutului, plasare, nutriție și îngrijirea după externare. Disponibilitatea resurselor pot determina aplicarea acestor recomandări. Mai sunt necesare dovezi și cercetări pentru evaluarea riscului de transmitere verticală și orizontală a SARS-CoV-2 și a impactului asupra prognosticelor fetale și neonatale.
Puncte cheie
- Riscul de transmitere verticlaă este neclar, transmiterea de la membri familiei/personal la nou-născut este posibilă
- Echipamentul de protecție personală optim (pentru infecții aerogene vs. precauții pentru picături/contact) al personalului este crucial pentru prevenirea transmiterii
- Părinții ar trebui angajați în luarea deciziilor legat de opțiunile de rooming-in, contact piele-la-piele și alăptare.
Introducere
Apariția noului virus cunoscut ca și noul coronavirus al sindromului sever acut respirator 2 (SARS-CoV-2) a dus la o pandemie globală de infecție cu noul coronavirus 2019 (COVID-19). China a arportat primul caz de infecție cu SARS-CoV-2 pe 17 noiembrie 2019. În decurs de 2 luni, pe 20 ianuarie 2020, un turist din Wuhan a fost primul caz raportat de COVID-19 în SUA. Cu o rată rapidă de transmitere, 972.640 cazuri confirmate de COVID-19 au fost raportate global până la 3 aprilie 2020, cu 50.325 decese. Cu spectru larg de prezentare a bolii și inabilitatea de a evalua prin screening adecvat populația cu risc aceste cifre subestimează rata de transmitere și impactul global al acesteia asupra morbidității și mortalității. În 2016 femeile de vârstă reproductivă au reprezentat 20% din populația SUA. Conform Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nu se știe dacă gravidele au risc crescut de a dobândi infecția cu SARS-CoV-2 sau dacă au risc mai mare de a dezvolta boală serioasă ca urmare a infecției. Este neclar dacă apare transmiterea verticală a virusului pe durata sarcinii. Dovezi limitate sugerează că transmiterea intrauterină este rară, inclusiv un raport a 9 gravide infectate din China ai căror copii au fost testați cu toții negativi pentru virus. Cu toate acestea, mai de curând, au fost detectați anticorpi de tip IgM la nou-născuți deși nu s-a putut izola ARN viral ceea ce sugerează posibilitatea de transmitere verticală. În plus, disrupții ale barierei placentare în cazul dezlipirii de placentă sau a hemoragiilor materno-fetale pot transmite virusul și/sau anticorpii de tip IgM spre circulația fetală. Pe baza cunoștințelor noastre legate de alte virusuri care produc boli respiratorii severe (gripa, SARS-CoV și sindromul Middle East Respiratory Coronavirus [MERSCoV]), nou-născuții, în special cei născuți prematur au risc crescut de a dobândi COVID-19 postnatal secundar unui sistem imun imatur. Resuscitarea unui nou-născut din mamă suspectată sau confirmată cu COVID-19 presupune riscuri pentru nou-născut și pentru personal. Cu disponibilitate redusă la literatură pentru a ghida managementul perinatal, intenția acestui manuscris este de a oferi o abordare graduală pentru resuscitarea, stabilizarea și oferirea de îngrijiri postnatale unui nou-născut din mamă care este suspectată sau confirmată cu COVID-19. Pe măsură ce vor fi disponibile noi dovezi, e posibil ca recomandările să se modifice.
Pacienta obstetricală în curs de investigare pentru COVID-19
Gama de afecțiuni raportate la gravidele cu COVID-19 este variabilă. Într-o serie anterioară de cazuri raportată de Chen et al curpinzând 9 gravide cu COVID-19, semnele și simptomele de pneumonie au fost similare cu cele ale adulților non-gravizi. Într-un raport care a inclus 32 de gravide afectate de COVID-19, 7 au fost asimptomatice, 1 a necesitat îngrijiri intensive și 1 a fost plasată pe oxigenare transmembranară extracorporeală (ECMO). Un caz suspectat sau confirmat de COVID-19 trebuie manageriat în conformitate cu recomandările CDC în funcție de fiecare facilitate instituțională obstetricală și de disponibilitatea resurselor. Pentru limitarea răspândirii gravida trebuie să poarte o mască. Pe durata transportului pacientei obstetricale care se află în curs de investigare pentru infecție cu SARS-CoV-2 personalul trebuie să poate echipament de protecție personală (EPP). Acesta include precații pentru contact și picături (mască cu ochelari/vizieră, halat și mănuși). Trebuie colectate următoarele informații pertinente: istoricul de contact recent cu persoană cunoscută ca infectată, vârsta de gestație la momentul expunerii și momentul travaliului, existența unor afecțiuni medicale inclusiv complicații ale sarcinii. Gravidele cu semne și simptome clinice sugestive pentru ”afecțiune de tip gripal” trebuie să fie testată pentru SARS-CoV-2. Testarea include exsudate nasofaringiene și orofaringiene plasate în mediu de transport viral pentru detectarea de ARN (tipic RT-PCR). O echipă desemnată de personal medical cu EPP corespunzător trebuie să îngrijească aceste paciente, de preferat într-o cameră cu presiune negativă. Figura 1.
Abordarea nașterii, resuscitării și îngrijirii postnatale
Seriile de cazuri publicate până acum sugerează un număr mai mare decât cel așteptat de nașteri premature (15 din 32 nașteri au fost premature). Gradul în care infecția maternă COVID-19 crește riscul de naștere prematură rămâne neclar deși există câteva raportări nepublicate de nașteri premature datorită infecției materne severe (pneumonie bilaterală cu insuficiență respiratorie și șoc). Până când testarea nu va fi mai amplă probabilitatea erorilor de raportare rămâne mare. În Spania, pe baza informațiilor a cel puțin 25 de gravide, prematuritatea a fost secundară deciziei obstetricale de naștere datorită severității infecției materne (pneumonie bilaterală cu insuficiență respiratorie și șoc). Dacă mama a fost asimptomatică sau cu simptome ușoare, s-a permis sarcinii să continue (date nepublicate din Spanish Maternal and Neonatal Network; Health Research Institute Carlos III; Ministry of Science and Innovation).
Pregătirea preoperatorie a personalului din obstetrică și neonatologie
Înainte de intervenția chirurgicală este crucială planificarea săilor de naștere, a personalului șisimularea îngrijirii pentru o pacientă obstetricală cu COVID-19 și noul ei născut. Trebuie să existe schimburi pentru naștere și săile de cezariană bine stabilite anterior cu EPP corespunzător pentru paciente și personal în regiunile în care se anticipează o criză. Simularea gestionării situațiilor la sala de naștere este importantă pentru a înțelege logistica, fluxul de lucru, siguranța echipamentului pe durata resuscitării și tranziția îngrijirii de la naștere în secție/rooming-in/terapia intensivă neonatală. Ar trebui să existe săli în plus pentru testare și aruncarea în siguranță a kit-urilor, dezinfecția sălilor de naștere și de operație.
Consultația prenatală și pregătirile pentru naștere
Dacă este necesară consultația prenatală, mai ales în nașterile cu prematuritate extremă, trebuie discutate prognosticele pe baza vârstei de gestație și oferite informațiile disponibile folosind telefonul/video pentru a minimaliza expunerea personalului medical. În situațiile în care nu este posibilă o consultație completă echipele obstetricală și neonatală trebuie să discute managementul optim și să implice părinții în luarea deciziilor prin telefon/video. Raportări recente din media sugerează o mică creștere a gravidelor care plănuiesc să nască acasă. Aceste nașteri aduc provocări în plus pentru personal și risc de transmitere pentru nou-născut. Pregătirile pentru nașterea unei femei suspectate de COVID-19 sunt prezentate în Figura 1. Beneficiile și riscurile contactului piele-la-piele, ale clampării întârziate a cordonului ombilical, ale separării imediate a mamei de nou-născut trebuie revizuite cu părinții (Tabel 1, Figura 2). Aceste discuții trebuie să includă recunoașterea faptului că înțelegerea de către noi a riscurilor și beneficiilor este limitată, fără informații pe termen lung despre prognosticul neuro-dezvoltării în cazurile pozitive
COVID-19 pozitive și ale riscurilor pentru alți membri ai familiei și personalul medical, toate importante în luarea împreună a deciziilor. Mama trebuie transportată pentru travaliu și naștere cu o mască pentru limitarea sursei și precauții pentru minimalizarea expunerii personalului medical. Acest proces include screening înainte (prin telefon sau consult video) și la intrarea în spital. Trbeuie luată în considerare și posibilitatea de infecție a partenerului și trebuie respectată politica de vizitarea spitalului. Majoritatea centrelor efectuează screnming al vizitatorilor și nu le permit să fie prezenți pe durata travaliului și nașterii dacă au factori de risc sau semne și simptome de COVID-19. Interacțiunea digitală cu soțul/partenerul este o opțiune, recent, statul New York a emis opinia că o persoană de susținere (asimptomatică și evaluată screening negativ pentru COVID-19) este esențială pentru îngrijirea pacientei pe durata nașterii (https://coronavirus.health.ny.gov/system/files/
documents/2020/03/doh_covid19_obpedsvisitation_032720.pdf). Numărul de personal medical (obstetrical și neonatal) trebuie minimalizat pentru a limita expunerea. Personal suplimentar poate sta în afara sălii de naștere și poate fi convocat în caz de urganță.
Utilizarea de steroizi antenatal
Efectul administrării de steroizi antenatal la o mamă COVID-19 pentru iminență de naștere prematură rămâne necunoscut. Efectele benefice ale steroizilor antenatali pentru prematuri diferă în zonele bogate față de cele cu resurse limitate. Nu se știe cum este modificat raportul risc:beneficiu în COVID-19. Efectul imunosupresive al stroizilor ar putea afecta răspunsul matern la infecția COVID-19. Variațiile de mortalitate neonatală după administrarea antenatală de steroizi în diferite țări și asocierea plauzibilă cu infecția stârnește îngrijorări legate de utilizarea lor în cazul coexistenței COVID-19. Dar gripa maternă și infecția umană cu HIV nu sunt contraindicații pentru administrarea antenatală de steroizi, Cu toate acestea se recomandă atenție legat de potențiala morbiditate a prematurilor. Se știe că steroizii administrați antenatal accelerează dezvoltarea celulelor alveolare de tip 2 pulmonare, celule care sunt bogate în enzima ACE2, un co-receptor al intrării SARSCoV-2. Dar acest risc teoretic este contarbalansat de scăderea semnificativă a mobidității și mortalității prematurilor după corticoterapia prenatală. În prezent nu există dovezi pentru a susține sau interzice steroizii prenatal la mama COVID-19 cu amenințare de naștere prematură. Personalul obstetrical trebuie să discute beneficiile cunoscute și riscurile necunoscute asociate steroizilor prenatal la mamele cu COVID-19 confirmat cu gravida și deciziile trebuie luate individualizat, de la caz la caz. Utilizarea sulfatului de magneziu și a altor intervenții medicale continuă conform protocoalelor standardobstetricale.
Modul de naștere și anestezia
Modul nașterii și tipul de anestezie se decid cel mai bine în funcție de indicațiile materne și fetale de către echipele de obstetrică și anestezie. Nu există dovezi care să sugereze că un mod ar fi de preferat altuia. Nașterea prin cezariană în sala de operație va duce la expunerea unui număr mai mare de persoane comparativ cu nașterea vaginală. Intubația endotraheală a mamei pentru anestezie generală va crește riscul de generare de picături comparativ cu anestezia spinală. Pentru gravidele care se prezintă cu insuficiență respiratorie bruscă și severă trebuie luată în considerare anestezia generală dacă starea lor respiratorie necesită ventilație mecanică.
Echipament
Dacă există nevoia potențială deproceduri generatoare de aerosoli (presiune pozitivă continuă (CPAP), intubație/extubare, aspirație profundă, etc.) EPP trebuie să includă respiratoare purificatoare de aer (PAPR) sau ochelari și mască N95 plus halat și mănuți. Întrucât nu este posibil să se prezică care nou-născut va avea nevoie de intubație sau aspirație profundă echipa neonatală poate lua în considerare să poarte EPP pentru toate nașterile femeilor suspectate sau confirmate COVID-19. Ochelarii personali nu oferă protecție adecvată a ochilor. Nașterea spontană vaginală și operația cezariană sunt considerate expuneri la fluide corporale și nu sunt, de obicei, necesare protecții împotriva infecțiilor cu transmitere aerogenă pentru echipa obstetricală. Dar trebuie folosite măști N95 bine etanșeizate pentru protecție în plus (dacă sunt disponibile) sau dacă există potențial de folosire de proceduri generatoare de aerosoli. În unele spitale se preferă resuscitatorul cu piesă T ventilației manuale cu balon pe mască. Există filtre antibacteriene și antivirale care pot fi montate pe circuit. O descriere completă, revizuită a EPP și echiparea, utilizarea și deezchiparea corectă sunt disponibile pe site-ul CDC.
Lichidul amniotic și lichidul meconial
În raportarea Chen et al au fost testate 6 probe de lichid amniotic de la mame cu COVID-19 și toate au fost negative pentru SARS CoV-2. Ghidurile actuale nu recomandă intubația de rutină nici pentru nou-născuții viguroși nici pentru cei care nu sunt viguroși atunci când lichidul amniotic este meconial și nu există dovezi în prezent care să sugereze că aceste recomandări ar trebui modificate pentru nașterile COVID-19.
Contactul piele-la-piele și îngrijirea de tip cangur
Un ghid recent al World Health Organization (WHO) sugerează că mamelor și nou-născuților cu COVID-19, suspectată, probabilă sau confirmată să li se ofere opțiunea de a rămâne împreună în contact piele-la-piele mai ales imediat după naștere, pe durata stabilirii alăptării. O abordare mult mai restrictivă este oferită de ghidurile chineze și spaniole, concentrată pe minimalizarea riscului de expunere a nou-născutului prin evitarea contactului piele-la-piele după naștere, inclusiv a plasării nou-născutului pe abdomenul matern. Este recomandată luarea deciziilor împreună cu părinții înainte de naștere privind riscurile și beneficiile potențiale ale contactului piele-la-piele și ale îngrijirii de tip cangur. O stafel de discuție trebuie să includă riscurile de expunere atât ale nou-născutlui cât și ale personalului medical.
Managementul cordonului ombilical
Ghidul de consens al experților chinezi sugerează că nou-născuților din mame suspectate sau confirmate cu COVID-19 trebuie să li se clampeze imediat cordonul ombilical pentru a minimiza posibilitatea pasajului transplacentar. În prezent, nu există cazuri confirmate de transmitere verticală diagnosticate prin detectarea ARN viral de la mamă la făt. dat fiind faptul că fătul a schimbat același sânge cu mama pe durata întregii sarcini, dacă transmiterea verticală ar fi posibilă, ar apare probabil înainte de naștere. Dar atportări recente de nivele crescute de IgM la 3 nou-născuți din mame COVID-19 pozitive au stârnit îngrijorări legate de transmiterea verticală. Nici unul din acești nou-născuți nu a fost pozitiv pentru SARS-CoV-2. Ca atare, dovezile actuale sugerează că transmiterea verticală probabil nu este comună și mai sunt necesare dovezi. Clamparea întârziată a cordonului ombilical la nou-născutul viguros permite o redistribuire a sângelui placentar înapoi spre copil și menține presarcina pe măsură ce are loc recrutarea pulmonară și, ca atare, nu crește riscul de transmitere verticală. Aceasta este concordant cu recomandările pentru mamele infectate cu virusuri cunoscute că produc infecții transplacentare precum HIV. Beneficiile clampării întârziate a cordonului ombilical includ creșterea nivelului hemoglobinei și fierului, imunoglobulinelor și celulelor stem și ameliorarea neuro-dezvoltării. Aceste beneficii depășesc riscul improbabil de dobândire a COVID-19 prin clamparea întârziată a cordonului ombilical. Clamparea întârziată a cordonului trebuie efectuată după minim 60 de secunde dacă nou-născutul este viguros. Ventilarea unui nou născut la care se efectuează clamparea întârziată în aceste situații nu este recomandată pentru a reduce riscul de expunere a personalului medica. Dacă nou-născutul este plasat pe abdomenul mamei sau este ținut de obstetrician pe durata clampării întârziate a cordonului trebuie discutat cu mama înainte de naștere, așa cum s-a menționat anterior. Recomandăm ca obstetricianul să țină nou-născutul pe durata clampării întîrziate. În unele centre se preferă clamparea imediată dacă mama este simptomatică (febră, tuse și alte simptome respiratorii) pentru a minimaliza expunerea în sala de naștere. În prezent, nu există dovezi pentru a susține alte moduri de transfuzie placentară precum mulgerea cordonului ombilical.
Nașterea
Nașterea unei paciente cu infecție COVID-19 suspectată sau confirmată este de preferat să aibă loc într-un centru cu capacitate de îngrijire a adulților și nou-născuților critic bolnavi în camere cu presiune negativă. Echipa de neonatologie trebuie informată, ideal cu 30/60 de minute înainte de naștere. Trebuie să existe EPP disponibil pentru echipa neonatală. Centrele trebuie să aibă rezerve rapide de EPP de circa 6 viziere sau ochelari, 6 măști N95 și mănuși și halate gata pregătite pentru echipa neonatală. Dacă mama are nevoie de cezariană trebuie să fie disponibil EPP în plus (sau PAPR) pentru membrii în plus ai echipei de îngrijire. În unele țări și locuri cu număr mare de cazuri COVID-19 au fost desemnate săli de naștere și de operație ad hoc pentru aceste paciente. În unele spitale nou-născuții din afara spitalului sunt dirijați pe căi special desemnate evitând camerele de urgență. Săile de naștere/operație desemnate trebuie să aibă echipament corespunzător inclusiv un radiant termic, accesorii pentru căile aeriene (aspirație, măști faciale, sonde endotraheale, măști laringiene, aparate cu presiune pozitivă, oxigen, blendere) și un port cu medicație, fluide, kit de plasare a cateterului ombilical, conform recomandărilor American Academy of Pediatrics (AAP) și Neonatal Resuscitation
Program (NRP).
Echipa desemnată de resuscitare neonatală
Instituțiile spitalicești ar trebui să ia în considerare desemnarea unei echipe specifice de reanimare neonatală care să participe la nașterile mamelor suspectate sau confirmate COVID-19. O echipă desemnată în centrele cu volum mare de nașteri ar putea minimaliza expunerea și transmiterea SARS-CoV-2 la personalul medical și de la mamele infectate la mamele și nou-născuții neinfectați. În sală ar trebui să se afle un număr minim de resuscitatori neonatali, restul echipei fiind disponibilă în afara sălii.
Stabilizarea și resuscitarea nou-născutului
În sala de naștere trebuie urmate recomandările actuale ale AAP și NRP. Locația optimă pentru stabilizarea și resuscitarea neonatală nu este calră. Se pot efectua într-o sală adiacentă sau în aceiași sală la distanță de cel puțin 1,8-2 metri de mamă cu o barieră fizică precum un paravan. Este de preferat ca resuscitarea să se facă într-un incubator cu capac care poate fi ridicat pentru a oferi căldură pentru resuscitare și apoi coborât pentru transport. Indiferen de vârsta de gestație nou-născutul trebuie transporat în incubator închis și menținut în incubator pentru îngrijirile post-resuscitare.
Managementul căilor aeriene
Căile aeriene ale nou-născutului trebuie gestionate conform recomandărilor NRP. Curățarea căilor aeriene prin aspirare ar putea genera aerosoli. EPP adecvat menționat anterior protejează personalul prezent în sala de naștere. ”La un nou-născut care necesită ventilație cu presiune pozitivă resuscitarea trebuie efectuată conform aparametrilor și țintelor de saturație recomandate de AAP și NRP cu oxigen suplimentar”. Personalul implicat în plasarea unei căi aeriene precum sonda de intubație trebuie să ia precuații prin purtarea unei măști etanșe N95/PAPR, vizieră/ochelari și două perechi de mănuși puse înainte de procedură. Persoana cea mai experimentată trebuie să efectueze intubația și alte proceduri pentru a limita generarea de aerosoli. Este neclar dacă folosirea unui resuscitator cu piesă T pe mască facială ar putea genera aerosoli. Circuitele de ventilație închise cu filtre corespunzătoare bacteriene și virale și etnașeizarea măștii vor minimaliza pierderile. Cu toate acestea, cu pierderi raportate de 50-60% pe durata ventilației cu mască în sala de naștere, mai ales la prematuri, este extrem de important EPP adecvat pentru resuscitatori. Se consideră că masca laringiană reduce generarea de aerosoli și ar putea fi o alternativă ventilației cu mască facială. Aspirația deschisă a unei sonde endotraheale în timp de se adminsitrează surfactant sau se curăță secrețiile poate genera aerosoli și personalul trebuie să anticipeze aceste situații și să fie pregătit.
Resuscitarea avansată
Chen et al nu au raportata despresie/asfixie neonatală la cele 9 nașteri cu feți vii din mame COVID-19. Dar nu se știe dacă infecția maternă COVID-19 crește riscul pentru depresie neonatală severă care să necesite compresiii toracice și administrare de adrenalină, conform ghidului NRP. Un nou-născut din mamă COVID-19 pozitivă cu suferință respiratorie severă cu anestezie generală poate fi deprimat și poate avea nevoie de resuscitare fie ca și consecință a bolii respiratorii materne fie datorită anesteziei. Ca și în resuscitările non-COVID-19, bolusurile de fluide și produse sangvine sunt necesare în circumstanțe speciale precum pierderi de sânge secundare dezlipirii placentare, cu precauțiile recomandate de CDC. În prezent nu se cunoaște dacă infecția maternă COVID-19 afectează prognosticele nou-născuților care necesită resuscitare avansată.
Aranjamentul nou-născutului
După stabilizare nou-născutul ar trebui transportat în incubator închis și izolat într-o cameră cu presiune negativă. Transferul ăn secția de nou-născuți/unitatea mamă-copil/ teraia intensivă neonatală se face în funcție de vârsta de gestație, starea nou-născutului, nevoia de antibiotice, fluide intravenos, suportul respirator, starea mamei după naștere și politicile individuale ale spitalului. O echipă specializată în transportul nou-născutului din mamă cu COVID-19 ar putea minimiza transmiterea și răspândirea SARS-CoV-2 la personalul medical. Baia precoce care poate minimaliza expunerea trebuie luată în considerare la nou-născutul la termen stabil din mamă suspectată sau confirmată cu COVID-19.
Suportul nutrițional
Modul optim de nutriție pentru un nou-născut din mamă cu COVID-19 nu este cunoscut. Beneficiile alăptării trebuie evaluate versus riscul de transmitere al SARS-CoV-2. By există raportări ale prezenței virsului SARS-CoV-2 în laptele matern, prin contrast au fost detectați (anecdotic) anticorpi împotriva SARS-CoV-2 în laptele matern. Pentru mamele COVID-19 pozitive ale căror nou-născuți sunt încă negativi sau în așteptarea testării se pot lua în considerare 3 abordări. Este necesară luarea deciziei împreună personal medical-mamă pentru alegerea nutriției optime pentru acești nou-născuți. Fiecare abordare va menține producția de lapte matern. În funcție de disponibilitatea de resurse, volumul de pacienți/criză, înțelegerea părinților despre riscul potențial de expunere, propunem 3 opțiuni, A, B și C pentru variații pași pe durata îngrijirii unui nou-născut din mamă suspectată sau confirmată COVID-19 (Figura 2). Nu există o poziție oficială a Human Milk Banking Association of North America legat de screening-ul donorilor de lapte matern. Instituțiile trebuie însă să fie pregătite să păstreze lapte donat pentru prematurii extrem de mici datorită crizei asociate protocoalelor de izolare socială.
- Opțiunea A (părinții și personalul preferă să scadă riscul de transmitere și acceptă riscul unei legături limitate mamă-copil iar resursele sunt abundente iar volumul de pacienți este relativ mic): nou-născutul primește formulă (sau lapte donat dacă este disponibil). Mama se poate mulge și depozitează laptele până când este asimptomatică sau are 2 teste negative pentru SARS-CoV-2 la interval de minim 24 de ore între ele.
- Opțiunea B (părinții și personalul preferă să limiteze riscul de transmitere și încurajează legătura mamă-copil, reursele încep să scadă în fața cererii, volumul de pacienți este modest): mama își spală sânii cu apă și săpun și mulgele laptele purtând o mască. Mama trebuie să curețe pompa de muls, tubulatura și accesoriile acesteia după fiecare utilizare și are, de preferat, o pompă de muls individuală. Sunt urmate reguli stricte de igienă a mâinilor. Un membru sănătos al familiei/o asistentă poate hrăni nou-născutul cu laptele muls într-o cameră separată. Această abordare continuă până când mama îndeplinește aceleași criterii ca și la opțiunea A.
- Opțiunea C (părinții și personalul preferă să accepte riscul de transmitere și încurajează legătura mamă-copil sau resursele și spațiul sunt limitate, volumul de pacienți este foarte mare): mama poartă mască chirurgicală, își spală mâinile și sânii cu apă și săpun și alăptează nou-născutul. Părinții trebuie să înțeleagă că riscul de transmitere al acestei abordări este incert dar posibi. Aceste precauții continuă până când mama este afebrilă (fără antipiretice), simptomele se ameliorează și are 2 teste negative pentru SARS-CoV-2 la interval de minim 24 de ore. În unele cazuri, dacă mama și nou-născutul sunt asimptomatici pot fi externați cu testare ulterioară doar dacă nou-născutul devine simptomatic. CDC nu oferă recomandări clare în afara alegerilor menționate mai sus. OMS susține continuarea alăptării cu precauțiile necesare (opțiunea C0.
Alăptarea și terapia specifică COVID-19
Siguranța alăptării atunci când mama primește terapie antivirală nu este cunoscută. Există trialuri în desfășurare pe pacienți cu COVID-19 (NCT04292899). Nu se știe nimic despre pasajul remdesivir în laptele matern. Un nou-născut cu Ebola a fost tratat cu remdesivir și nu a prezentat reacții adverse. Trialurile curent cu remdesivir include doar pacienți adulți de 18 și peste 18 ani. Sarcina și alăptarea sunt listate ca și criterii de excludere în unele din aceste trialuri. Hidroxiclorochina este considerată o terapie potențialp pentru COVID-19. Prospectul spune că nu crește rata de defecte congenitale la mamele expuse. Nu au fost raportate efecte dăunătoare la sugarii epuși la hidroxiclorochina maternă pe durata alăptării. Medicamentul în curs de investigare
sarilumab este un anticorp monclonal IgG1 interleukină-6 și nu există informații disponibile despre siguranța sa în sarcină sau alăptare.
Evaluarea și îngrijirea postnatală a nou-născutului
Dacă mama este pozitivă pentru SARS-CoV-2 nou-născutul trebuie testat la sau peste 24 de ore de la naștere. Exsudate separate din nasofaringe, orofaringe și rect sunt recomandate în funcție de disponibilitate și încărcarea unităților de testare. În spitalul nostru exsudatele nasofaringiene sunt cele mai relevante pentru intervenția clinică datorită scurte de evaluare și a disponibilității existente în spital pentru testare. În funcție de sensibilitatea și specificitatea testului, un al doilea test la 24 de ore ulterior poate fi valoros pentru confirmare. Până în prezent, literatura a raportat 4 nou-născuți care au fost testați pozitiv pentru SARS-CoV-2 la 36 de ore de la naștere.
Obținerea RT-PCR pentru SARS-CoV-2
În prezent, RT-PCR este considerat standardul de aur pentru diagnosticul SARS-CoV-2. Trebuie urmate recomandările CDC la colectarea testelor diagnostice pentru persoanele aflate în curs de investigare pentru COVID-19. Exsudatul nasofaringian trebuie obținut de preferință într-o cameră cu presiune negativă, în izolare, cu EPP adecvat (mască etanșă /PAPR/mască facială în funcție de disponibilitate, ochelari/vizieră și halat). După obținerea probei EPP trebuie înlăturat și camera unde s-a obținut proba trebuie curățată. Conform consensului experților chinezi legat de managementul neonatal și perinatal pentru prevenirea și controlul infecției COVID-19 un test pozitiv RT-PCR pentru acidul nucleic al virusului SARS-CoV-2 fie din nasofaringe fie din orofaringe sau exsudat rectal este suficient pentru diagnostic. Unele instituții nu au capacitate de testare a probelor rectale la acest moment. Acuratețea RT-PCR poate fi afectată de lipsa armonizării procedurii, de exemplu, de diferențele dintre soluțiile primer și probe. Țările europene folosec 9 primeri comparativ cu 3 primeri folosiți de rutină. Nou-născuții aflați în curs de investigare pentru COVID-19 ar putea fi îngrijiți într-un incubator dacă camerele cu presiune negativă nu sunt disponibile. Precauțiile entru picături și de contact trebuie să continue condorm recomandărilor CDC. În locurile cu multe cazuri personalul medical și cei care se află în curs de instruire sunt evaluați prin screening pentru semne și simptome de COVID-19 în terapia intensivă neonatală.
Îngrijirea nou-născutului prematur sau la termen simptomatic în terapia intensivă neonatală (TINN)
Copiii născuți prematur sau la termen cu alte patologii pot necesita îngrijire în TINN. Dacă un nou-născut cu COVID-19 prezintă simptome respiratorii este indicată radiografia toracică. A fost descris un aspect de sticlă mată la adult dar aspectele radiologice ale nou-născuților cu infecții de tract respirator inferior datorate SARS-CoV-2 nu au fost bine caracterizate. În TINN acești nou-născuți trebuie îngrijiți în incubator în camere cu presiune negativă. Se recomandă precauții pentru picături și de contact iar dacă nou-născutul suferă proceduri generatoare de aerosoli precum aspirație profundă, CPAP, intubație, extubare sau ventilație mecanică se adaugă precauții pentru infecții cu transmitere aerogenă (PAPR sau mască N95 plus ochelari/vizieră, mănuși și halat). Dată fiind utilizarea comună a tuburilor fără manșon atât ventilatoarele convenționale cât și cele cu frecvență mare au un risc de aerosolizare. Filtrele de oxigen, tubultura pentru ventilator, măștile faciale și alte părți ale aparatelor de suport respirator trebuie aruncate sau sterilizate atent în funcție de disponibilitatea resurselor. Numprul de personal din cameră trebuie limitat și EPP folosit la îngrijirea nou-născuților în curs de investigare sau confirmați cu COVID-19 trebuie aruncat corect.
Nou-născutul simptomatic (boala cu debut precoce)
Zeng et al descriu caracteristicile a 3 nou-născuți simptomatici născuți din mame cu COVID-19 care au fost testați pozitiv pentru SARS-CoV-2 prin RT-PCR. Doi din acești nou-născuți au fost născuți la termen (40 4/7 săptămâni) și unul prematur (31 2/7 săptămâni). Imagistica toracică a tuturor celor 3 nou-născuți a prezentat semne de pneumonie. Prematurul a avut aspecte de sindrom de detresă respiratorie și pneumonie cu semne de sepsis și coagulopatie. Acesta a necesitat ventilație mecanică non-invazivă și antibioterapie. Alte aspecte clinice notate/incluse sunt febra, tahipneea, intoleranța alimentară și cianoza (Figura 4). Analizele de laborator au arătat leucocitoză, limfopenie și trombocitopenie precum și creșterea fracțiunii MB a creayinkinazei. RT-PCR pentru SARS-CoV-2 în exsudatele nasofaringiene au fost pozitive în zilele 2 și 4 la toți cei 3 nou-născuți și negative după ziua 6. Nu există în prezent dovezi că administrarea de imunoglobulină, antivirale și steroizi ameliorează prognosticul nou-născuților cu COVID-19 sever.
Boala cu debut tardiv
Deși nu s-au raportat cazuri, suferința respiratorie cu debut tardiv a fost descrisă la câțiva nou-născuți la 1-3 săptămâni după naștere și/sau externare. Aceste cazuri reprezintă probabil boli dobândite postnatal și sunt în general ușoare și care se vindecă de la sine. După extrenarea unui nou-născut există un risc de cel puțin 15% de tramsmitere orizontală de la contacții de acasă în absența barierelor pentru transmitere.
Managementul nou-născutului expus la personal medical/vizitator pozitiv COVID-19
În condiții de spitalizare, prematurii și nou-născuții cu comorbidități au o durată mai lungă de spitalizare și un risc mai mare de expunere intraspitalicească la SARS-CoV-2. În funcție de resursele și volumul de pacienți propunem 3 opțiuni de management al acestor nou-născuți (Tabel 1). Dată fiind răspândirea și prevalența comunitară a COVID-19 în SUA multe agenții de sănătate publică nu testează contacții decât dacă sunt simptomatici. Dar, pe baza experienței coreene cu testare mult mai larfă, comportamentul/localizarea biologică a virusului poate oferi informații valoroase.
Externarea și îngrijirea după externare
Până în prezent nu au existat raportări de mortalitate la nou-născuți cu COVID-19. O persoană sănătoasă poate îngriji nou-născutul până când mama este afebrilă (fără antipiretice), simptomele acesteia se ameliorează și are 2 teste negative pentru SARS-CoV-2 la interval de minim 24 de ore. Dacă situația socială nu favorizează separarea de mamă se recpomandă externarea nou-născutului cu precauții adecvate pentru picături. Dacă testarea inițială este negativă la nou-născut repetarea testării se poate lua în considerare în funcție de situația clinică ținând cont de apariția de semne, expunerea la cazuri cunoscute, etc. Deși severitatea COVID-19 este mai mică la pacienții pediatrici comparativ cu adulții, Dong et al au demonstrat că sugarii sunt vulnerabili. Astfel, monitorizarea nou-născuților confirmați cu COVID-19 cu repetarea testării esye importantă pentru prevenirea transmiterii. Studiile pe adulți au arătat eliminare prelungită pe cale fecală a virusului chiar și după ce exsudatele orofaringiene au fost negative. Nu se știe cât de mult timp elimină virusul în fecale un nou-născut infectat cu SARS-CoV-2. Pentru detectarea bolii cu debut tardiv se recomandă urmărirea atentă a memi și nou-născutului prin consulturi video sau telefonic.
Importanța limitării transmiterii și raportării
Efectul noului coronavirus asupra sarcinii, transmiterii verticale, dezvoltării fetale și prognosticelor neonatale rămâne necunoscut. Cu ratele de transmitere în creștere și resurse limitate crește nevoia de informații/dovezi acurate pentru a elabora recomandpri eficiente pentru managementul perinatal. Este imperativă reducerea temerilor crescânde și optimizarea strategiilor pentru reducerea răspândirii COVID-19 la nou-născuți și personalul medical. Luarea deciziilor împreună – personal medical-părinți – educă și împuternicește părinții și ajută la menținerea concentrării pe prognosticele centrate pe familie.
Concluzie
Cu apariția de noi dovezi, recomandările de gestionare a COVID-19 perinatal continuă să se schimbe. Abordarea sumarizată aici se bazează pe dovezile disponibile și pe opinii personale. Aceste recomandări e posibil să se schimbe pe măsură ce devin disponibile tot mai multe informații. Abordările prezentate oferă flexibilitate și permit personalului medical perinatal și părinților să afle cele mai bune opțiuni pe baza evaluării riscurilor și beneficiilor, personalului, spațiului disponibile, a încărcării cu pacienți și a resurselor. În pandemia COVID-19, afecțiunile comune ale nou-născuților vor fi mai dese și e necesar diagnostic diferențial. Posibilitatea infecției cu SARS-CoV-2 trebuie luată în considerare la un nou-născut bolnav într-un viitor previzibil. De asemenea, este de maximă importanță ca personalul medical să se
protejeze în timp ce oferă cele mai bune îngrijiri posibile.
Figura 1. Pregătirea unei săli de naștere pentru o pacientă suspectată sau confirmată COVID-19 pentru travaliu și naștere. este preferată o cameră cu presiune negativă, cu un număr limitat de personal în sală pentru a limita expunerea. Personal adițional poate aștepta în afara camerei dacă este necesară reanimare extinsă.
Figura 2. Inforgrafica demonstrează abordarea nou-născuților din mame suspectate sau confirmate COVID-19 incluzând o combinație de opțiuni A, B. C pe baza deciziilor luate cu implicarea părinților la University of California at Davis Medical Center. Panelul roz prezintă abordarea conservatoare cu metode de izolarea strictă pentru a limita transmiterea virală la nou-născut cu costul legăturii mamă-copil. Panelul verde prezintă strategii de nimimizare a transmiterii dar cu păstrarea legăturii mamă copil și a alăptării. Riscul de infecție cu o astfel de abordare trebuie subliniat în dicuția cu părinții.
Figura 3. Resuscitare în sala de naștere cu precauții pentru minimalizarea riscului pentru nou-născut. EPP adecvat și menținerea unei distanțe de minim 1,8-2 metri de mamă cu paravan/draperie este important. Alternativ, nou-născutul poate fi resuscitat în cameră separată.
Figura 4. Expunerea la COVID-19 pe durata perioadei neonatale și posibilele semne și simptome clinice împreună cu modificările de laborator. Boala poate fi clasificată în forme cu debut precoce și cu debut tardiv.
Imagini: Satyan Lakshminrusimha.
Referințe
1 World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation Report-74. Updated March 20, 2020. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/
20200321-sitrep-61-covid-19.pdf?sfvrsn=6aa18912_2.
2 Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy of V. The species severe acute respiratory syndromerelated coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARSCoV-2. Nat Microbiol 2020;5:536–544
3 The Gurdian. First Covid-19 case happened in November, China government records show – report. Available at: https://www.theguardian.com/world/2020/mar/13/first-covid-19-case-happened-
in-november-china-government-records-show-report. Accessed April 2, 2020
4 Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al; Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020;382(10):929–936 5 –Peristats. United States. Quick Facts: Population. Available at: https://www.marchofdimes.org/Peristats/ViewTopic.aspx?reg=
99&top=14&lev=0&slev=1. Accessed April 2, 2020
6 Centers for Diasase Control and Presention Pregnancy & breastfeeding information about coronavirus disease 2019. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/pregnancy-breastfeeding.html. Accessed April 2, 2020
7 Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395(10226):809–815
8 Mullins E, Evans D, Viner RM, O’Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020
9 Centers for Diasase Control and Presention. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html. Accessed April 2,2020
10 Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Clinicalmanifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J Infect 2020:S0163-–4453(20)30109-2
11 Wang X, Zhou Z, Zhang J, Zhu F, Tang Y, Shen X. A case of 2019 novel coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clin Infect Dis 2020:ciaa200
12 Zhu H,Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020;9(01):51–60
13 Avery CM. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants, by G. C. Liggins, MB, PhD, FRCOG, and R. N. Howie, MB, MRACP, Pediatrics, 1972;50:515-525. Pediatrics 1998;102(1, Pt 2):250–251
14 Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50(04):515–525
15 Klein K, McClure EM, Colaci D, et al. The antenatal corticosteroids trial (ACT): a secondary analysis to explore site differences in a multi-country trial. Reprod Health 2016;13(01):64
16 Dubler S, Zimmermann S, Fischer M, et al. Bacterial and viral contamination of breathing circuits after extended use – an aspect of patient safety? Acta Anaesthesiol Scand 2016;60(09):1251–1260
17 World Health Organizations. Clinicalmanagement of severe acute respiratory infection when COVID-19 disease is suspected. Available at: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. Accessed April 2, 2020
18 Wang L, Shi Y, Xiao T, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (first edition). Ann Transl Med 2020;8(03):47
19 Spanish Ministry of Health. Documento técnico Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. Available at: https://www.mscbs.gob.-
es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov–China/documentos/Documento_manejo_embarazo_recien_nacido. pdf. Accessed April 2, 2020
20 Schwartz DA. An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, their newborn infants, and maternal-fetal transmission of SARSCoV- 2: maternal coronavirus infections and pregnancy outcomes. Arch Pathol Lab Med 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.5858/arpa.2020-0901-SA
21 Dong L, Tian J, He S, et al. Possible vertical transmission of SARSCoV-2 from an infected mother to her newborn. JAMA 2020
22 Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 infection be acquired in utero?: more definitive evidence is needed JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.4868
23 Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in infants born to mothers with COVID-19 pneumonia. JAMA 2020
24 World Health Organization. Guidelines on Basic Newborn Resuscitation. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012
25 Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996;312 (7024):136–137
26 Sanberg PR, Park DH, Borlongan CV. Stem cell transplants at childbirth. Stem Cell Review Report 2010;6:27–30
27 Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellöf M, Hellström-Westas L. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015;169(07):631–638
28 American Academyof Pediatrics and AmericanHeart Association; Weiner GM, Zaichkin J, eds. Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP). 7th ed. Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2016:326
29 Schmölzer GM, Dawson JA, Kamlin CO, O’Donnell CP, Morley CJ, Davis PG. Airway obstruction and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(04):F254–F257
30 Cheung JC,Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, LamKN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020:S2213–2600(20)30084-9
31 Anderson PO. Breastfeeding and respiratory antivirals: coronavirus and influenza. Breastfeed Med 2020;15(03):128
32 Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020
33 Centers for Diasase Control and Presention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Available at: https://www.cdc.-
gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations. html#take_precautions. Accessed April 2, 2020
34 Lippi G, Simundic A-M, Plebani M. Potential preanalytical and analytical vulnerabilities in the laboratory diagnosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clin Chem Lab Med 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1515/cclm-2020-0285
35 Li D, Wang D, Dong J, et al. False-negative results of real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2: role of deep-learning-based CT diagnosis and insights fromtwo cases. Korean J Radiol 2020;21 (04):505–508
36 Bi Q,Wu Y,Mei S, et al. Epidemiologyand transmission of COVID-19 in Shenzhen China: analysis of 391 cases and 1,286 of their close contacts. medRxiv 2020. Doi: 10.1101/2020.03.03.20028423
37 Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020
38 Wei M, Yuan J, Liu Y, Fu T, Yu X, Zhang ZJ. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. JAMA 2020
39 COVID-19 in children: initial characterization of the pediatric disease. Pediatrics 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1542/peds.2020-0834
40 Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1542/peds.2020-0702
41 WuY, Guo C, Tang L, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1016/S2468-1253(20)30083-2
42 Bauchner H, Golub RM, Zylke J. Editorial concern-possible reporting of the same patients with covid-19 in different reports. JAMA 2020 (e-pub ahead of print) . Doi: 10.1001/jama.2020.3980