Sistem de clasificare și definițiile de caz pentru infecția cu SARS-CoV-2 la gravide, feți și nou-născuți

Posibilitatea transmiterii de la mamă la făt a virusului SARS-CoV-2, cauza infecției cu noul coronavirus 2019 (COVID-19), este în prezent un concept intens dezbătut în medicina perinatală. Are implicații pentru mamă, făt și nou-născut dar și pentru personalul de îngrijire din sănătate prezent la momentul nașterii și care îngrijește copilul pe durata pedioadei neonatale, adică pentru obstetricieni, moașe, medici de familie, anesteziști, pediatri, neonatologi, asistente și terapeuți respiratori. În prezent dovezile de transmitere intrauterină de la mamă la făt sau transmitere intrapartum de la mamă la nou-născut sunt puține. Există limitări asociate cu sensibilitatea și specificitatea testelor de diagnostic folosite și clasificarea pacienților pe baza rezultatelor testelor a fost pusă sub semnul întrebării. Ca rezultat, au apărut diferite recomandări legat de ce probe trebuie prelevate și când și cum să distingem infecția de contaminare ceea ce face dificil pentru clinicienii de pe teren să știe care recomandări trebuie urmate. În plus, o femeie se poate infecta în orice moment al sarcinii și impactul asupra fătului atunci când infecția maternă apare devreme în sarcină poate fi diferit față de cel produs când infecția apare cu două săptămâni înainte de naștere. Infecția în primul sau al doilea trimestru de sarcină are potențialul de a produce pierderea sarcinii, defecte congenitale sau prosibil alte aspecte de infecție congenitală. În infecția maternă din sarcina tardivă trebuie să luăm în considerare posibilitatea ca nou-născutul să aibă infecție activă și, secundar, să aibă risc pentru prognostice nefavoravile și, de asemenea, nou-născutul prezintă risc pentru personalul medical. De aceea, în acest articol ne concentrăm doar pe nou-născutul a cărui mamă este confirmată sau suspectată COVID-19 la momentul debutului travaliului și nașterii.

Din fericire, majoritatea nou-născuților născuți in mame cu infecție cu SARS-CoV-2 fie nu se infectează fie prezintă simptome ușoare la naștere. Dar faptul că o proporție semnificativă de infecții materne sau neonatale pot fi asimptomatice crează dificultăți de evaluare a poverii bolii asupra nou-născuților și posibilitatea transmiterii la personalul medical pe durata reanimării sau internării în unitate. Diagnosticul inechivoc al majorității infecțiilor fetale sau neonatale se face în mod tipic prin detectarea organismului în culturi sau a acidului nuclei prin teste de amplificare care identifică prezența ARN-ului sau ADN-ului agentului patogen în lichidul amniotic înainte de debutul travaliului sau în sîngele fetale/neonatal recoltat corect ori în fluidele organismului sau prindemonstrarea histopatologică a orgsnimului patogen în țesuturile fetale/neonatale. Serologia joacă un rol important în diagnosticul unor infecții congenitale precum toxoplasmoza și sifilisul. Rolul serologiei în diagnosticul infecției cu SARS-CoV-2 este încă nesigur și ca urmare este dificil de a prevedea cum poate contribui serologia la diagnosticul nou-născutului – mai ales când infecția maternă apare tardiv în sarcină și poate nu există suficient timp pentru ca să fie generați anticorpi. Până când nu există o înțelegere clară a metodelor corecte de diagnostic și de interpretare a rezultatelor pentru nou-născut poate fi util un sistem de clasificare detaliat. Un astfel de sistem ar putea ajuta personalul medical să evalueze pacienții, să afle metodele corecte de control a infecției, să planifice urmărirea corectă a nou-născuților și sugarilor, ar permite studii epidemiologice mari și ar ajuta la efortul de colaborare internațională pentru a învăța despre potențialele efecte ale infecției materne. Articolul de față prezintă o astfel de clasificare. Pentru dezvoltarea sistemului a fost adoptată o abordare similară cu Lebech et al de creare a 5 categorii mutual exclusive de probabilitate a infecției: (a) confirmată, (b) probabilă, (c) posibilă, (d) improbabilă și (e) lipsa infecției. Prima și ultima categorie (confirmată și fără infecție)  trebuie luate în considerare ca absolute și confirmative. Categoria infecție probabilă denotă dovezi puternice care sugerează infecția dar incomplete: Categoria infecție improbabilă se aplică atunci când există puține dovezi care să susțină diagnosticul dar infecția nu poate fi exclusă în totalitate. De notat, un caz poate fi inițial evaluat într-o categorie și mutat ulterior în altă categorie pe măsură ce sunt disponibile noi informații. Toate cele 5 categorii nu pot fi aplicate tuturor tipurilor de infecții. A fost evitată terminologia de tip transmitere ‘verticală’ sau ‘orizontală” și a fost dezvoltat mai degrabă un sistem care cșlasifică infecția drept infecție congenitală cu deces intrauterin/făt mort, infecție congenitală la un nou-născut viu, infecție neonatală dobândită intrapartum sau infecție neonatală dobândită postnatal, ceea ce se aliniază procesului patologic spre deosebire de direcțiile necunoscute ale transmisiei. În prezent, sistemul de clasificare ia în considerare rezultatele testării materne, starea clinică a nou-născutului la naștere și rezultatele testării neonatale. Criteriile sugerate se bazează pe dovezile existente în prezent. Pentru catergoriile perinatale de infecție s-a asumat că statusul matern este fie definit fie probabil și că este evaluat în preajma nașterii. Aceste categorii poate fi necesar că fie modificate pe măsură ce se dezvoltă un tablou mai clar al efectelor infecției SARS-CoV-2 asupra fătului. Acest sistem rapid, ușor și accesibil poate facilita dezvoltarea de parametrici clinici practici buni și ghiduri pentru manegementul nou-născuților precum și asigurarea siguranței familiilor și personalului medical. Sistemul de clasificare este dependent de disponibilitatea de teste de încredere de diagnostic și metodele în curs de apariție pot duce la modificarea sistemului. Nu au fost incluse testarea laptelui matern, testele cutanate materne sau rectale în clasificarea propusă pentru că rolul acestora în diagnosticul infecțiilor materne-fetale-neonatale cu SARS-CoV-2 sunt neclare în acest moment. Ne așteptăm la perfecționări ale sistemului de clasificare pe mpsură ce sunt disponibile mai multe informații și se câștigă experiență.

Sistem de clasificare a infecțiilor materne-fetale-neonatale cu SARS-CoV-2

1. Infecție maternă pe durata sarcinii:
2. A. Mamă simptomatică
3. Confirmată – detectarea virusului prin PRC în probe respiratorii (nasofaringiene, nazale, lavaj bronhoalveolar)
4. Posibilă – nu s-a efectuat testarea
5. Improbabilă – nu a fost identificat virusulu prin PCR și nici o altă cauză
6. Neinfectată – nu a fost identificat virusul prin PCR dar s-a identificataltă cauză
7. Mamă asimptomatică care are istoric de contact pozitiv
8. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în probe respiratorii
9. Improbabilă – nu s-a detectat virusul prin PCR într-o singură probă respiratorie
10. Neinfectată – nu s-a dectetat virusul prin PCR în 2 probe respiratorii prelevate în momente diferite
11. Infecție congenitală cu deces intrauterin/făt mort intrauterin

Țesut fetal sau material de autopsie

1. Infecție confirmată – detectarea virusului prin PCR din țesut fetal sau placentar sau detectare la microscopie electronică a particulelor virale în țesut sau creștere virală în culturi din țesut fetal sau placentar
2. Infecție posibilă – detectarea virusului prin PCR în probe de suprafață fetală sau de pe partea fetală a placentei
3. Infecție improbabilă – detectarea virusului prin PCR în probe superficiale doar de pe partea maternă a placentei și fără testare efectuată sau fără detectarea virusului prin PCR din țesut fetal sau placentar
4. Fără infecție – nu s-a detectat virusul prin PCR sau prin microscopie lectronică în țesut/țesuturi fetale la autopsie.
5. Infecție confenitală la nou-născut viu
6. Aspecte clinice de infecție la nou-născut și mamă cu infecție cu SARS-CoV-2
7. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în sângele cordonului ombilical neonatal recoltat în primele 12 ore de la naștere sau lichidul amniotic recoltat anterior rupturii membranelor
8. Probabilă – detectarea virusului prin PCR în probă nasofaringiană la naștere colectată după curățarea nou-născutului ȘI probă placentară de pe partea fetală a placentei la nou-născut extras prin cezariană înainte de ruptura membranelor sau țesut placentar
9. Posibilă – fără detectarea virusului prin PCR în probă nasofaringiană la naștere colectată după curățarea nou-născutului DAR prezența de anticorpi IgM anti-SARS-CoV-2 în sângele cordonului ombilical sau neonatal recolatate în primele 12 ore de la naștere sau țesut placentar
10. Improbabilă – fără detectarea virusului prin PCR în probă nasofaringiană la naștere colectată după curățarea nou-născutului sau în sângele cordonului ombilical sau în sângele neonatal colectat în primele 12 ore de la naștere sau lichidul amniotic ȘI testarea de anticorpi nu s-a efectuat
11. Fără infecție – fără detectarea virusului prin PCR în probă nasofaringiană la naștere colectată după curățarea nou-născutului sau în sângele cordonului ombilical sau în sângele neonatal colectat în primele 12 ore de la naștere sau lichidul amniotic ȘI fără anticorpi IgM anti-SARS-CoV-2 în sângele cordonului ombilical sau în sângele neonatal colectat în primele 12 ore de la naștere
12. Fără aspecte clinice de infecție la nou-născut și mama cu infecție cu SARS-CoV-2
13. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în sângele cordonului ombilical sau sângele neonatal colectat în primele 12 ore de viață
14. Probabilă – detectarea virusului prin PCR în lichidul amniotic prelvat anterior rupturii membranelor amniotice dar fără detectarea virusului în sângele cordonului ombilical sau sângele neonatal colectat în primele 12 ore de viață
15. Posibilă – prezența anticorpilor IgM anti-SARS-CoV-2 în sângele cordonului ombilical sau detectarea virusului prin PCR în țesutul placentar dar fără detectarea virusului în sângele cordonului ombilical sau sângele neonatal colectat în primele 12 ore de viață sau în lichidul amniotic
16. Improbabilă – fără detectarea virusului prin PCR în sângele cordonului ombilical sau sângele neonatal colectat în primele 12 ore de viață sau în lichidul amniotic prelevat anterior rupturii membranelor amniotice ȘI serologie neefectuată
17. Fără infecție – fără detectarea virusului prin PCR în sângele cordonului ombilical sau sângele neonatal colectat în primele 12 ore de viață sau în lichidul amniotic prelevat anterior rupturii membranelor amniotice ȘI fără anticorpi IGM anti-SARS-CoV-2 în sângele cordonului ombilical
18. Infecție neonatală dobândită intrapartum
19. Aspecte clinice de infecție la nou-născut și mama cu infecție cu SARS-CoV-2
20. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în probă naspfaringiană la naștere (colectată după curățarea nou-născutului) ȘI la 24-48 de ore ȘI excluderea de explicații alternative pentru aspectele clinice
21. Probabilă – detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere (colectată cupă curățarea nou-născutului) dar nu și la 24-48 de ore de la naștere ȘI excluderea de explicații alternative pentru aspectele clinice
22. Posibilă – fără detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere ȘI detectarea virusului prin PCR în orice probă maternă vaginală/placentară/cordon ombilical/piele la naștere ȘI excluderea de explicații alternative pentru aspectele clinice
23. Fără infecție – fără detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere (colectată după curățarea nou-născutului) SAU în orice probă maternă vaginală/placentară/cordon ombilical/piele la naștere ȘI identificarea de explicații alternative pentru aspectele clinice
24. Fărăr aspecte clinice de infecție la nou-născut și mama cu infecție cu SARS-CoV-2
25. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere (colectată după curățarea nou-născutului) ȘI la 24-48 de ore de viață
26. Posibilă – detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere (colectată după curățarea nou-născutului) dar NU ȘI la 24-48 de ore de viață

c Fără infecție – fără – detectarea virusului prin PCR în proba nasofaringiană la naștere ȘI fără detectarea virusului prin PCR în orice probă la mamă/placentă/cordon ombilical la naștere.

4. Infecție neonatală dobândită postpartum

Aspecte clinice de infecție la nou-născut la ≥ 48 de ore de viață (părinții sau îngrijitorii pot sau nu să aibă infecție cu SARS-CoV-2 sau nu au fost testați)

1. Confirmată – detectarea virusului prin PCR în probe nasofaringiene/rectale la ≥ 48 de ore de viață la un nou-născut ale cărui probe respiratorii au fost testate negativ la naștere
2. Probabilă – detectarea virusului prin PCR în probe nasofaringiene/rectale la ≥ 48 de ore de viață la un nou-născut care nu a fost testat la naștere
3. Fără infecție – fără detectarea virusului prin PCR în probe nasofaringiene/rectale la ≥ 48 de ore de viață și alte cauze identificate.

Autori: Prakesh S. Shah, Yenge Diambomba, Ganesh Achary, Shaun K. Morris, Ari Bitnun, Department of Pediatrics, Mount Sinai Hospital, Toronto, Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institute and Center for Fetal Medicine, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden, Women’s Health and Perinatology Research Group, Department of Clinical Medicine, UiT, The Arctic University of Norway, Tromsø, Norway

Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99:565–568

Referințe

1. Karimi-Zarchi M, Neamatzadeh H, Dastgheib SA, et al. Vertical transmission of coronavirus Disease 19 (COVID-19) from infected pregnant mothers to neonates: a review. Fetal Pediatr Pathol. Epub. 2020 Apr 2:1-5.
2. Zeng L, Xia S, Yuan W, et al. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. Epub 2020 Mar 26.
3. Schwartz DA. An analysis of 38 pregnant women with COVID-19, their newborn infants, and maternal-fetal transmission of SARSCoV-2: maternal coronavirus infections and pregnancy outcomes. Arch Pathol Lab Med. Epub 2020 Mar 17.
4. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-815
5. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 infection be acquired in utero?: more definitive evidence is needed. JAMA. Epub. 2020 Mar 26.
6. Dong L, Tian J, He S, et al. Possible vertical transmission of SARSCoV-2 from an infected mother to her newborn. JAMA. Epub 2020 Mar 26.
7. Zeng H, Xu C, Fan J, et al. Antibodies in infants born to mothers with COVID-19 pneumonia. JAMA. Epub 2020 Mar 26.
8. Wang L, Shi Y, Xiao T, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. 2020;8(3):47.
9. Shah PS, Diambomba Y, Whittle W, et al.COVID-19 –Recommendations for Management of Pregnant Women and Neonates with Suspected or Confirmed COVID-19. Version March 26, 2020 [Internet]. Toronto: Maternal and Neonate Working Group Toronto Region COVID-19 Hospital Operations Table; 2020[cited 2020 Mar 31].
10. British Association of Perinatal Medicine. COVID-19 – Guidance for Paediatric Services: Working in Neonatal Settings [Internet]. London:
11. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings [Internet]. Atlanta: US Department of Health and Human Services; 2020
12. Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: what clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(4):439-442.
13. Lebech M, Joynson DH, Seitz HM, et al. Classification system and case definitions of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;15(10):799-805.
14. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014; 59(6):765-773.
15. Mok J, Pembrey L, Tovo PA, Newell ML. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(2):F156-F160.