Poate Montelukast schimba cursul displaziei bronho-pulmonare?

Ceea vechi e nou din nou, cum se spune. Continui să sper că la un moment dat din viața mea se va găsi un ”leac” pentru displazia bronho-pulmonară (DBP) și că este probabil să se centreze în jurul prevenirii apariției bolii. Va fi placenta artificială cea care va permite realizarea acestui aspect sau va fi altceva? Până în acea zi suntem blocați, din păcate, la a trebui să tratăm o boală după ce apare și să sperăm că putem minimiza leziunile. Când te gâdești la tratarea DBP în mod tipic te gândești la steroizi postnatal. Deși riscul de prognostic advers neuro-developmental este redus cu abordările de utilizare moderne, precum protocolul DART, majoritatea practicienilor preferă, dacă e posibil, să evite să-i utilizeze. Știm din studiile anterioare că un contributor important la dezvoltarea DBP este inflamația. Pe măsură ce știința a avansat au fost identificați vinovații specifici pentru această cascadă inflamatori și au fost identificate în mod particular leucotriene în lichidul de lavaj traheal al nou-născuților cu boală pulmonară severă. Se ridică întrebarea dacă am putea încerca sau nu să ameliorăm riscul de boală pulmonară severă prin stoparea cel puțin a unei componente a cascadei inflamatorii care duce la leziuni pulmonare.

Antagoniștii leucotrienelor. În unitatea noastră am încercat să utilizăm montelukast ca inhibitor de leucotriene la câțiva pacienți. Pe loturi mici este dificil să afli exact dacă aceasta are efectul dorit dar în general a fost folosit când ”s-a pierdut orice speranță”. Pacientul avea deja boală severă și era blocat pe ventilație cu frecvență înaltă și poate deja primise o cură de corticosteroizi postnatal. Este într-adevăr surprinzător că deși identificarea implicării leucotrienelor a avut loc acum peste 20 de ani o echipă a publicat abia în 2014 o lucrare pe această temă. Echipa germană a publicat Leukotriene receptor blockade as a life-saving treatment in severe bronchopulmonary dysplasia. în 2014 și până în prezent pare să fie singura lucrare care folosește această strategie. Dat fiind faptul că noi toți căutăm moduri de a reduce DBP și aceasta este singura lucrare probabil că e bine să aflăm și noi ce au găsit. Va merita să încercăm și noi în unitățile noastre? Citim și vedem ce vom gândi. Acest studiu are un design neobișnuit care sigur este criticat de puriștii statisticii dar așa a fost făcut. Populația țintă pentru intervenție a fost ”DBP amenințătoare de viață”. Acesta este, în opinia unui specialist neonatolog, un pacient care risc de 50% de deces și care îndeplinește și următoarele criterii: născut la mai puțin de 32 de săptămâni de sarcină, cu greutate sub 1500 de grame și care a necesitat ventilație la vârsta de 28 de zile. Autorii au conceput un design orb randomizat controlat dar Research Ethics Board a refuzat datorită riscurilor mici ale medicamentului și riscurilor mari de deces ale pacienților. În esență argumentul a fost că dacă pacienții au risc să moară este ne-etic să nu li se ofere medicamentul. Autorii au încercat să înroleze toți pacienții eligibili dar au sfârșit prin a avea 11 tratați și 11 control. Cei din lotul control au fost pacienți care fie aveau contraindicație pentru medicament fie ai căror părinți au consimțit înrolarea în studiu ca și pacienți control și nu au dorit medicamentul. Tratamentul a fost inițiat între zilele 28 și 45 de viață și a fost continuat o gamă largă de durate de timp (111+/-53 zile în grupul de studiu). În fine, autorii au derivat un scor de severitate a bolii care a fost utilizat empiric: PSC = FiO2 X suport + medicație. unde suportul a fost de 2,5 pentru ventilație, 1,5 pentru CPAP și 1 pentru canule nazale sau oxigen sub cort, medicație a fost 0,2 pentru steroizi, 0,1 pentru diuretice sau steroizi inhalator și 0,05 pentru metilxantine sau diuretice intermitent. S-a obținut ceva? Studiul a fost foarte mic și fiecare pacient care a primit medicamentul a fost potrivit cu unul care nu a primit motelukast. Potrivirea s-a bazat pe vârsta de gestație, greutatea la naștere și scorul PSC și s-a făcut în mai puțin de 48 de ore de la înrolare în încercarea de a potrivi mai ales severitatea bolii. Mai întâi supraviețuirea în cele două grupuri a fost în mod notabil diferită. A fost observată o ameliorare marcată a prognosticului în grupul de tratament. Din decesele din grupul control cauzele au fost toate insuficiență pulmonară sau cardiacă deși 3 pacienți au decedat cu sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Acest lucru este chiar interesant dat fiind faptul că monteleukast este un medicament antiinflamator și nici unul din pacienții din grupulde tratament nu a avut acest diagnostic. Al doilea punct de interes este tendința scorului de severitate la momentul 1 (începutul tratamentului), momentul 2 (la 4 săptămâni de tratament) și momentul 3 (la finalul terapiei). Acești pacienți s-au ameliorat mult mai mult în timp față de cei care nu au primit tratament.

Grăuntele de sare. Oricât de interesante ar fi rezultatele trebuie să recunoaștem câteva lucruri. Studiul este mic și de aceea există riscul ca rezultatele să pară reale dar în realitate să nu existe efect sau acesta să fie minimal. Cum autorii au știut cine primește monteleukast este posibil ca ei să fi tratat pacienții diferit în unitate. Dacă crezi că o medicație funcționează și mai mult, îți dorești să aibă efect, nu acorzi mai multă atenție la vizită și timp de 24 de ore acelui pacient? Oare acești copii nu au avut mai multe gaze sangvine și un mai atent control al ventilației cu mai puține leziuni pulmonare în timp? Există multe motive pentru care acești pacienți ar fi putut fi tratați diferit, inclusiv încercări mai precoce de extubare. Totuși, scorurile PSC arată că prematurii s-au ameliorat mai mult în timp așa că poate că totuși terapia a folosit. Diagnosticul de SIRS este unul dificil de pus la nou-născut și m-aș îngrijora puțin știind că acești prematuri nu au primit medicamentul antiinflamator dat fiind că li s-a pus acel diagnostic. Aș folos acest tratament în ciuda acestor greșeli? Da. L-am folosit în astfel de cazuri dar nu pot spune cu certitudine că a funcționat. Dacă merge, efectul nu este imediat și adesea nu știm, după ce începem terapia, cât de mult să tratăm. Așa cum spun și autorii, riscul terapiei este mic cu posibile mari beneficii. Nu cred că este dăunător așa că întrebarea care rămâne este dacă e bine să îl folosim în unitățile noastre. Ca întotdeauna poate că un studiu mai mare se va face și cu structură de traila randomizat controlat.

După winnineo | Dec 2017

Sursa: https://www.allthingsneonatal.com/2017/12/13/an-old-drug-finds-a-new-home-in-the-treatment-of-bpd/?fbclid=IwAR1KEraO89x9ggAoBs_G1zmKCrPOy8B1tGdSDu63u5KFE-5V7qQO7HM4GSo