Rezumat: În decembrie 2019 infecția cu coronavirus (COVID-19) a dus la sindromul respirator acut sever cu coronavirus 2 (SARS-CoV-2) care a apărut în China și care s-a răspândit acum în multe țări. Gravidele sunt o populație susceptibilă la COVID-19 și au risc crescut pentru complicații și chiar evoluție spre boală severă. Raportăm cazul unui nou-născut cu COVID-19 din China cu testări faringiene RT-PCR pozitive la 36 de ore de la naștere. Rămâne să se confirme sau nu dacă este vorba de o transmitere verticală de la mamă la copil.
În decembrie 2019 a apărut o pneumonie determinată de coronavirusul 2 al sindromului acut respirator sever (SARS-CoV-2) în Wuhan, Hubei Province, China. Devreme ca infecția COVID-19 este foarte contagioasă și cu rată mare de mortalutate a fost clasificată drept boală infecțioasă clasa B și manageriată drept boală infecțioasă clasa A în china începând din ianuarie 2020. China a luat măsuri stricte de control, a izolat persoanele expuse și suspectate conform standardelor internaționale și a revizuit constant diagnosticul și tratamentul, desfășurând educație publică. SARS-CoV-2, împreună cu coronavirusul sindromului respirator acut sever (SARS-CoV) și coronavirusul sindromului Orientului Mijlociu (MERS-CoV) aparțin de genul Betacoronavirus. În ultimii 20 de ani SARS-CoV și MERS-CoV au infectat > 10 000 de persoane în întreaga lume. Rata mortalității în infecția cu SARS-CoV este de 10% iar rata mortalității cu SARS-CoV la gravide este de 25% în timp ce rata mortalității infecției cu MERS-CoV este de până la 37%. Gravidele reprezintă o populație susceptibilă la infecția cu SARS-CoV-2 și au risc crescut pentru complicații și chiar evoluție spre boală severă. Nu există suficiente informații pentru a determina efectul infecției COVID-19 asupra fătului. Dacă COVID-19 are transmitere verticală mamă-copil și leziunile pe termen scurt și lung aspura copilului nu sunt clare. Raportăm un caz neonatal de infecție COVID-19 în China, cu testări faringiene RT-PCR pozitive la 36 de ore de la naștere. Rămâne de confirmat dacă acest caz este o transmitere verticală de la mamă la copil.
Prezentare de caz:
Mama nou-născutului este o gravidă de 34 de ani care locuiește aproape de piața de pește (Huanan Seafood Wholesale Market) (la circa 1,2 km distanță) în Wuhan. Nu a fost la piață pe durata sarcinii și familia sa nu are cazuri suspectate sau confirmate de COVID-19, dar > persoane din comunitatea în care trăiește au fost diagnosticate. A avut istoric de hipotiroidism timp de 4 ani și a fost tratată cu medicamente oral, nu a avut istoric de hipertensiune, diabet sau afecțiuni cardiace. A avut o terminare a sarcinii în 2016 datorită unor anomalii cromozomiale. Este alergică la penicilină și la prima generație de cefalosporine (test cutanat pozitiv). La ora 8 p.m. pe 1 februarie gravida (la 40 de săptămâni vârstă de gestație) a prezentat hemoragie vaginală redusă și dureri în abdomenul inferior. 2 ore mai târziu a prezentat febră (37,8°C) și s-a prezentat la centrul de îngrijire pentru femei și copii din Wuhan pentru sfat medical. Cum era febrilă a fost trimisă la clinica de febră a Wuhan Tongji Hospital în dimineața următoare. CT toracic a arătat opacități mate în lobii pulmonari superiori și inferiori stângi indicând posibilitatea unei pneumonii virale. Testele de sânge au arătat limfopenie (0,97 × 109 celule/L; normal 1,1–3,2 × 109 cel/L), neutrofilie (9,97 × 109 celule/L; normal 1,8–6,3 × 109 cel/L) și niveluri ridicate ale proteine C reactive de mare sensibilitate (11,5 mg/L; normal < 1 mg/L]). A fost spitalizată pentru suspiciune de pneumonie virală. La internare temperatura corporală a fost 37,8°C iar presiunea arterială 131/89 mm Hg, rata respiratorie 20 respirații/minut și frecvența cardiacă 96 bătăi/minut. Nu tușea, nu expectora. Frecvența cordului fetal a fost de 136 bătăti/minut și monitorizarea cardiacă fetală nu a prezentat anomalii. S-a efectuat cezariană de urgență. Intraoperator s-a notat lichid amniotic meconial. La ora 8:45 s-a născut un băiat cu greutate de 3205 g. Scorurile Apgar la 1 și 5 minute au fost de 8 și respectiv 9. Nou-născutul nu a gemut. Avea tegumente rozate și a plâns puternic. Mama a purtat mască N95 pe toată durata operației iar nou-născutul nu a avut contact cu mama sa după naștere. Nou-născutul a fost transferat în departamentul de neonataologie la 10 minute după naștere pentru observație atentă iar mama a fost transferată în secția cu febră pentru izolare după operație, La jumătate de oră după naștere nou-născutul a vărsat o dată după alimentația cu formulă ceea ce a fost considerat drept sindrom de înghițire. După spălătură gastrică nou-născutul a putut fi alimentat normal. Testele de sânge ale nou-născutului au relevat limfopenie (2,43 × 109 celule/L; normal 3–8 × 109 cel/L), anomalii ale testelor funcționale hepatice (aspartat aminotransferaza 143 U/L; normal ≤41 U/L; bilirubina totală 33,0 μmol/L; normal ≤26 μmol/L; bilirubina indirectă 26,0 μmol/L; normal ≤ 16,8 μmol/L) și creșterea creatinkinazei (479 U/L; normal ≤ 41 U/L). S-au administrat penicilină intravenos (150 000 U o dată pe zi, bolus intravenos) și vitamina K1 (1 mg o dată pe zi, intravenos) ca antibioprofilaxie și respectiv pentru a preveni coagulopatia. Mama a fost bine dar febrilă în perioada imediat postoperatorie. Nu a tușit și nu a prezentat nici un alt disconfort precum diaree, greață sau vărsături. Semnele sale vitale au fost stabile, cu saturații ale oxigenului în sânge de 99%. S-a administrat tratament antiviral, inclusiv 40 μg interferon uman recombinant α1b inhalații atomizate cu 2 ml de apă de injecții sterilă de 2 ori pe zi și ganciclovir (0,25 g la fiecare 12 ore intravenos). Împotriva infecției au fost utilizate Abipenem (0,3 g la fiecare 12 ore intravenos) și moxifloxacin (0,4 g o dată pe zi intravenos). Mama a prezentat febră intermitent în prima zi postoperator, cea mai mare temperatură fiind de 38,3°C. A primit metilprednisolon (20 mg intravenos). Testarea sa faringiană pentru SARS-CoV-2 a sosit pozitivă ulterior în acea zi. Imediat a fost prelevat un test faringian de la nou-născut (la 36 de ore de la naștere) și probe de lapte matern de la mamă. S-a recomandat mamei să nu alăpteze și să golească sânul pentru a evita mastita. Evaluarea mentală a nou-născutului a fost acceptabilă în prima zi de la naștere și saturațiile oxigenului în sânge au rămas > 92% fără oxigen suplimentar. Rezultatele de laborator ale nou-născutului au sosit negative pentru Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, febra Q (Rickettsia), adenovirus, virus sincițial respirator, virusul gripal A și B, virusurile paragripale 1-3. Pe 4 februarie, a doua zi după operație semnele vitale ale mamei erau stabile, a primit metilprednisolon (40 mg o dată pe zi intravenos). Nou-născutul a fost bine și analiza gazelor din sânge a arătat pH 7,476↑, presiunea parțială a dioxidului de carbon 28,2 mm Hg↓, presiunea parțială a oxigenului 116,0 mm Hg↑, bicarbonat 20,6 mmol/L↓, exces de baze 1,30 mmol/L și saturații periferice în oxigen de 98,4%. Un set complet de rezultate virale ale nou-născutului au fost negative inclusiv pentru citomegalovirus, virusul rubeolic, Toxoplasma gondii, herpes simplex virus tip 1 și 2, echovirus, parvovirus B19, virus Epstein-Barr, coxsackievirusul
A16, coxsackievirusul B, virusul rujeolic și varicelo-zosterian. Radiografia toracică a nou-născutului a arătat desen pulmonar interstițial accentuat fără anomalii ale inimii și palatuui. Nou-născutul a primit formulă 25 mL la fiecare 3 ore și a fost atent monitorizat. Pe 5 februarie semnele vitale ale copilului erau stabile, saturațiile oxigenului în sânge peste 90%, fără disconfort precum apnee sau vărsături. Rezultatul exsudatului faringian pentru SARS-CoV-2 a fost pozitiv la 36 de ore de la naștere. Combinând toate rezultatele de laborator și întreaga discuție s-a pus diagnosticul de infecție neonatală confirmată cu SARS-CoV-2. Întrucât departamentul neonatal al Tongji Hospital nu avea condiții de izolare pentru nou-născutul diagnosticat acesta a fost transferat ulterior în acea zi la Wuhan Children’s Hospital pentru izolare în continuare. După identificarea dovezilor de infecție neonatală cu s-a efectuat testarea acidului nucleic al SARS-CoV-2 în probele de sânge din cordonul ombilical și placenta obținute în timpul operației și acestea au avut rezultate negative. Și proba de lapte matern a fost negativă pentru SARS-CoV-2.
A fost urmărită starea nou-născutului după transferul la Wuhan Children’s Hospital. Acesta a fost bine și afebril, fără tuse sau vărsături. A fost atent monitorizat în izolare și nu a primit nici un tratament special. CT toracic pe 6 februarie a arătat umbre nodulare de mare densitate subpleural la nivelul segmentului posterior al lobilor pulmonari superior și inferior al plămânului drept alternând cu pici pete de umbre. CT de pe 17 februarie a arătat câteva pete umbrite în lobul pulmonar superior drept, resorbite comparativ cu Ct-ul anterior, Pe 17 februarie testarea acidului nucleic din exsudatele faringian și anal RT-PCR pentru SARS-CoV-2 a fost negativă. Nou-născutul a fost externat pe 18 februarie 2020.
DISCUȚII:
Severitatea pneumonie virale în sarcinp este în mod evident legată de modificările fiziologice și imunologice care duc la o deviere de la imunitatea mediată celular la cea mediată umoral. Când gravida se infectează și face pneumonie virală există risc mai mare de complicații și evoluție spre boala severă. Un studiu din 2004 din Hong Kong a arătat că SARS pe durata sarcinii se asociază cu incidență crescută a avorturilor spontane, a nașterilor premature și a restricției de creștere intrauterină. Un alt studiu arată că gravidele cu pneumonie au risc mai mare să aibă copii cu greutate mică la naștere, naștere prematură, restricția creșterii intrauterine și scor Apgar la 5 minute sub 7 comparativ cu gravidele sănătoase. Deși nu au existat raportări clinice sau serologice de infecții neonatale SARS sau MERS în studiile existente au fost raportate dovezi de transmitere verticală mamă-copil pentru alet virusuri respiratorii precum H1N1 și virusul sincițial respirator. Au existat câteva studii legate de potențiala transmitere verticală a SARS-CoV-2 și de efectele sale asupra nou-născutului. Toți nou-născuții din mamele infectate cu SARS-CoV-2 din aceste cazuri au fost negativi la testarea acidului nucleic și 1 studiu a arătat că COVID-19 poate avea efecte adverse asupra nou-născutului determinând probleme precum suferință fetală, travaliu prematur, detresă respiratorie, trombocitopenie asociată cu funcție hepatică anormală și chiar deces.
Raportăm primul caz de infecție neonatală SARS-CoV-2 din China, caz în care mama a fost confirmată cu COVID-19. Manifestprile clinice ale mamei și nou-născutului au fost ambele ușoare și prognosticul copilului a fost bun. Dacă acest caz este o transmitere verticală sau nu rămâne o controversă. Rezultatele detectării acidului nucleic în sângele cordonului ombilical și placentă sunt negative ceea ce nu susține transmiterea intaruterină dar posibilitatea transmiterii verticale a SARS-CoV-2 nu este exclusă. Iată care ar fi motivele: 1) când încîrcătura virală nu este suficient de mare rata de detecție a metodelor existente este limitată și pot apare rezultate fals negative; de aceea rezultatele negative din sângele cordonului ombilical și placentă pentru acidul nucleic în timpul operației nu exclud posibilitatea rezultatului fals negativ; 2) conform manifestprilor clinice, gravida a avut inițial simptome de febră pe 1 februarie la ora 10 p.m. dar rezultatul CT toracic la câteva ore a arătat opacități mate în lobii pulmonari superiori și inferiori stângi sugerând că gravida ar fi fost asimptomatică în stadiile precoce; deoarece ne lipsesc informații despre încărcătura virală maternă nu există dovezi dacă fătul a fost infectat în cursul viremiei materne în uter înainte ca mama să prezinte manifestpri clinice 3) în afara acestui caz au fost raportate infecții neonatale și în alte provincii și orașe din China. Posibilitatea transmiterii de la mamă la copil a SARS-CoV-2 nu poate fi exclusă.
S-a discutat dacă nou-născutul a fost infectat nosocomial. Conform recomandărilor No. 225 Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to Mothers With Suspected or Probable SARS s-au luat măsuri stricte de reducere a riscului de infecție. Nou-născutul de sex masculin raportat a fost extras prin cezariană cu precauții de contact și de transmitere prin picături a infecțiilor aerogene. S-a efectuat clamparea imediată a cordonului ombilical și curățarea pentru înlăturarea sângelui și lichidului amniotic matern. Apoi a fost transferat în cameră izolată în secția de nou-născuți la scurt timp după naștere. Mama a purtat mască N95 pe durata operației și nu a avut contact apropiat cu nou-născutul. Dar nu s-au prelevat probe nasofaringiene de la nou-născut imediat după naștere ci doar la 36 de ore de la naștere. În acest timp nu putem exclude posibilitatea altor contacte de tramsitere la nou-născut. În plus, s-a confirmat că coronavirusul SARS a fost detectat în lichidul peritoneal matern colectat la cezariană la 28 de paciente cu SARS ceea ce ne reamintește că este foarte importantă scurtarea duratei de timp și minimalizarea contactului dintre făt și sângele și fluidele corporale ale mamei pe durata cezarienei.
CONCLUZII
Informațiile clinice despre infecția COVID-19 la nou-născut sunt foarte limitate. Dacă SARS-CoV-2 se poate transmite vertical prin placentă și leziunile neonatale pe termen scurt și lung sunt neclare. De aceea este importantă păstrarea tuturor probelor la gravidele infectate sau suspectate de of SARS-CoV-2 și ale nou-născuților lor, inclusiv exsudate faringiene, sânge periferic, țesut placentar după naștere, lichid amniotic, sânge din cordonul ombilical, exsudate faringiene la nou-născut și lapte matern pentru studiu aprofundat și continuarea observațiilor de urmărire la generațiile viitoare.
Referințe
- China National Health Commission. Home page. Available at: http://www.nhc.
gov.cn/jkj/s7916/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
- The Lancet. Emerging understandings of 2019-nCoV. Lancet 2020.
- Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with
severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003; 348:1953–66.
- Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, et al. Isolation of a novel coronavirus
from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med 2012; 367:1814–20.
- World Health Organization. Summary of probable SARS cases with onset of illness
from 1 November 2002 to 31 July 2003. Available at: https://www.who.int/
csr/sars/country/table2004_04_21/en/.
- World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus
(MERS-CoV). 2019. Available at: http://www.who.int/emergencies/merscov/
en/
- Ramsey PS, Ramin KD. Pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am
2001; 28:553–69.
- Lam CM, Wong SF, Leung TN, et al. A case-controlled study comparing clinical
course and outcomes of pregnant and non-pregnant women with severe acute
respiratory syndrome. BJOG 2004; 111:771–4.
- Wong SF, Chow KM, Leung TN, et al. Pregnancy and perinatal outcomes of
women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004;
191:292–7.
- Chen YH, Keller J, Wang IT, et al. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide
population-based study. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:288.e1–7.
- Shek CC, Ng PC, Fung GPG, et al. Infants born to mothers with severe acute respiratory
syndrome (SARS). Pediatrics 2003; 112:e254.
- Takahashi N, Kitajima H, Kusuda S, Morioka I, Itabashi K. Pandemic (H1N1)
2009 in neonates, Japan. Emerg Infect Dis 2011; 17:1763–5.
- Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical
transmission potential of 2019-nCoV infection in nine pregnant
women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020.
- Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers
with 2019- nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.
- National Health Commission of the People’s Republic of China. Transcript of
press conference on 7 February 2020 [in Chinese]. Available at: http://www.nhc.
gov.cn/xcs/ s3574/202002/5bc099fc9144445297e8776838e57ddc.shtml.
- Maxwell C, McGeer A, Tai KFY, Sermer M. No. 225 management guidelines for
obstetric patients and neonates born to mothers with suspected or probable severe
acute respiratory syndrome (SARS). J Obstet Gynaecol Can 2017; 39:e130–7.
- Alserehi H, Wali G, Alshukairi A, Alraddadi B. Impact of Middle East respiratory
syndrome coronavirus (MERS-CoV) on pregnancy and perinatal outcome. BMC
Infect Dis 2016; 16:105.
Articol: Shaoshuai Wang, et al; 12 martie 2020 Clinical Infectious Diseases® 2020;XX(XX):1–5