Prezentare de caz – COVID-19 la un prematur de 26 de săptămâni

Articol: Fiammetta Piersigilli, et al; Lancet Child Adolesc Health 2020, mai 7

Coronavirusul 2 al sindromului acut sever respirator (SARS-CoV-2) a apărut în decembrie 2019 în Wuhan, China, și s-a răspândit în întreaga lume. Virusul este responsabil de o gamă de manifestări la adulți și copii, variind de la simptome respiratorii ușoare la sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS) cu semne clinice și radiologice de pneumonie severă bilaterală. Mrtalitatea variază între 0,12% la populația pediatrică la 14,8% la indivizii cu vârstă de 80 și peste 80 de ani. În prezent nu există informații definitive legate de aspectele clinice, morbiditate și mortalitate a infecției cu noul coronavirus (COVID-19) la gravide. Problema transmiterii verticale a fost ridicată și, până acum, literatura disponibilă (deși cu grupuri mici de mame infectate cu COVID-19) nu a oferit dovezi despre transmiterea verticală. Obstetricienii, neonatologii și specialiștii în boli infecțioase s-au concentrat din acest motiv pe ameliorarea și optimizarea metodelor de prevenire a răspândirii orizontale acestui virus extrem de infecțios în toate ariile de îngrijire, inclusiv unitățile de travaliu și naștere, secții de maternitate, secții de neonatologie și unități de terapie intensivă. Raportăm cazul unui nou-născut extrem de prematur cu COVID-19. O fetiță de 26 de săptămâni vârstă de gestație și 4 zile s-a născut la Cliniques Universitaires Saint Luc, un spital terțiar din Bruxeles, Belgia, pe 1 martie. Mama a fost trimisă de la un spital periferic pentru preeclampsie și suspiciune de colecistită care au fost tratate cu antibiotic intravenos. La internare proteina C reactivă a mamei a fost de 39 mg/L (valori normale <5 mg/L) și avea un număr normal de leucocite (10,69 × 10⁹/L) și trombocite (259 × 10⁹/L). Pe durata spitalizării mama a dezvoltat sindrom HELLP (hemoliză, creșterea enzimelor hepatice și trombocitopenie) și s-au administrat corticosteroizi intramuscular pentru maturare pulmonară fetală. Nou-născutul a fost extras prin operație cezariană 48 de ore mai târziu. Nu au existat semne de travaliu prematur.

Nou-născutul a cântărit 960 g (percentila 75), a avut scor Apgar de 5 la 1 minut, 8 la 5 minute și 8 la 10 minute. A fost transferată în terapia intensivă neonatală pe ventilație cu presiune pozitivă intermitentă non-invazivă și a primit tratament cu surfactant (200 mg/kg) prin procedura mai puțin invazivă de administrare de surfactant. Ăn ciuda stabilității clinice și a concentrației de oxigen în aerul inspirat care a rămas de 21% la 12 ore după administrarea mai puțin invazivă de surfactant a dezvoltat penumotorax care a necesitat drenaj. Fetița a avut canal arterial semnificativ hemodinamic care a fost închis cu succes după 3 doze de ibuprofen intravenos. A rămas stabilă pe ventilație cu presiune pozitivă intermitentă non-invazivă și tubul de dren a fost înlăturat după 5 zile apoi a fost trecută pe presiune pozitivă continuă. Prematurul a fost în incubator închis de la internare. Ziua următoare după cezariană mama a dezvoltat febră în ciuda terapiei antibiotice continuate. Proteina C reactivă a mamei a crescut la 85 mg/L și apoi la 214 mg/L după 24 de ore. A fost schimbat regimul de antibiotice pe baza unei uroculturi pozitive. Mama a purtat tot timpul mască chirurgicală la vizitele la fetița ei în terapia intensivă neonatală pentru că se simțea bolnavă, avea febră și tușea. A fost externată la domiciliu în ziua a 5-a. Mama a avut contact piele-la-piele cu prematurul pentru prima și singura dată în a 6-a zi. Din cauza persistenței febrei și a scurtării respirației mama a fost trimisă la camera de urgențe unde a dezvăluit că tușea cu 6 zile înainte de cezariană. Radiografia toracică a arătat semne de pneumonie bilaterală și rezultatul testului nasofaringian pentru SARS-CoV-2 a fost pozitiv (în ziua 7 după naștere). Pentru testarea PCR s-a folosit testul COVID-19 (rtPCR) (Primerdesign, Chandler’s Ford, UK). Amplificarea s-a efectuat folosind LightCycler 480 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). Mama nu avea contacte cunoscute COVID-19 și nici istoric de călătorie. După diagnosticul pozitiv mama a rămas acasă în carantină și nu i s-a mai permis intrarea în spital sau în terapia intensivă până când a fost și asimptomatică și exsudatul nasofaringian a fost negativ. S-a efectuat un exsudat nasofaringian și prematurului de îndată ce au fost cunoscute rezultatele mamei (ziua a 7-a de viață) și a fost plasată în izolare iar personalul medical și de îngrijire a urmat precauții stricte pentru aerosoli, picături și de contact. Fetița a primit lapte matern muls care a fost testat negativ pentru SARS-CoV-2 RT-PCR. Nu a prezentat intoleranță alimentară și nici simptome gastro-intestinale precum diaree. Nutriția parenterală totală a fost întreruptă și linia centrală a fost înlăturată în ziua a 14-a când a fost obținută alimentație enterală completă. Radiografiile toracice nu au demonstrat infiltrate parenchimatoase pe durata primei săptămâni de viață iar repetarea imagisticii în ziua a 17-a a arătat inflitrate grosolane nespecifice bilaterale. În ziua 21 fetița a rămas stabilă pe presiune pozitivă continuă în căile aeriene la 5 cm cu FiO₂ 21% și primea cafeină pentru prevenirea apneii. Nu a fost notată instabilitate termică înainte sau după testarea pentru SARS-CoV-2 și nu au existat semne clinice sau biochimice de sepsis, valoarea maximă a proteinei C reactive fiind de 5,1 mg/L în ziua a 5-a. Numărul de leucocite a fost normal la naștere dar a scăzut la 3,64 × 10⁹ celule/L (normal 7,3–16,6) în ziua 5, cu limfopenie de 1,34 × 10⁹ celule/L (normal 2,5–10,0). Ulterior numărul de leucocite s-a normalizat iar numărul de trombocite a rămas normal. Nu a prezentat nici semne clinice nici de laborator de hepatită. Ținând cont de starea ei stabilă nu sa- considerat necesar vreun tratament adițional țintit pentru COVID-19. Ecografiile craniene efectuate în ziua 4 și 28 au fost normale, Screening-ul pentru retinopatia prematurității prin fundoscopie a arătat semne de stadiul 2. Testul rtPCR SARS-CoV-2 rtPCR din exsudatul nasofaringian a fost pozitiv la 7 zile după testarea inițială și a devenit negativ după 14 zile. Mama a fost testată negativ doar după 21 de zile. Nou-născutul se află încă în unitate așteptânr să atingă vârsta gestațională.

Diferite articole au descris cohorte de gravide cu COVID-19 și informații demografice despre prognosticele copiilor lor. Zhu et al descriu prognosticele a 10 nou-născuți din mame cu infecție COVID-19. Cei 4 născuți la termen și 6 prematuri (cu vârste între 31-35 săptămâni) au fost negativi la testarea pentru SARS-CoV-2. 2 nou-născuți au fost critic bolnavi în terapia intensivă neonatală și unul a decedat dintr-o cauză presupus nelegată de COVID1-9. Similar, Li e al descriu o mamă care a fost testată pozitiv pentru SARS-CoV-2 și a născut prin cezariană la 35 de săptămâni un nou-născut aparent sănătos care a fost testat negativ și a rămas asimptomatic. Un alt raport descrie o femeie care era gravidă de 30 de săptămâni și a născut un copil de 1,83kg prin cezariană, copil considerat cel mai prematur și cel mai mic nou-născut dintr-o mamă testată pozitiv pentru COVID-19 raportată până acum. Lichidul amniotic, placenta, sângele cordonului ombilical și exsudatul nasofaringian ale nou-născutului au fost negative la testarea pentru SARS-CoV-2. Chen et al au analizat placentele după naștere în cazurile a 3 mame afectate de COVID-19 în al treilea trimestru de sarcină. Toate exsudatele nasofaringiene și placentele au fost negative la testare. Un alt studiu raportează 4 mame la termen confirmate COVID-19 în trimestrul 3. Toate femeile au născut nou-născuți care au fost bine și asimptomatici, 3 din ei fiind testați negativ pentru virus (un nou-născut nu a fost testat din cauza ne-obținerii consimțământului parental). Într-un raport al Chen et al 9 femei care au fost testate pozitiv pentru SARS-CoV-2 au născut copii sănătoși după 36 de săptămâni de sarcină. Sângele din cordonul ombilical, lichidul amniotic, laptele matern și exsudatele nasofaringiene ale nou-născuților au fost negative la 6 din nou-născuții testați. Toate probele au fost colectate la momentul nașterii, susținând puternic absența transmiterii verticale. La momentul scrierii articolului cea mai scurtă durată de timp pentru pozitivitatea testării pentru SARS-CoV-2 la un nou-născut a fost de 30 de ore. Nou-născutul s-a născut prin operație cezariană din mamă confirmată COVID-19, ceea ce a ridicat problema transmiterii verticale. Lichidul amniotic, sângele din cordonul ombilical și placentă nu au fost, din păcate, analizate. Studiile publicate până acum nu au demonstrat transmitere verticală și modul de transmitere în cazul nostru a fost cel mai probabil orizontal. Analiza histologică și microbiologică a placentei se află în curs; dar laptele matern a fost negativ la testare excluzând probabil alăptarea ca mod de transmitere. Nou-născutul s-a născut prin operație cezariană și a rămas în incubator închis cu precauții standard în terapia intensivă neonatală pentru că nu se suspectase și nici diagnosticase COVID-19 la mamă până în a 7-a zi postpartum. Mama a purtat tot timpul mască chirurgicală atunci când era în terapia intensivă dată fiind boala sa febrilă neidentificată. După diagnosticarea mamei și copilului cu COVID-19 personalul din terapia intensivă neonatală și restul nou-născuților și părinților care au fost în proximitatea mamei și nou-născutului afectați au fost fie testați pentru SARS-CoV-2 fie monitorizați timp de 14 zile. Deși bănuim transmiterea orizontală de la mamă la copil este vital să luăm în considerare toate modalitățile potențiale inclusiv cea verticală și congenitală și transmiterea postnatală prin aerosoli, picături sau contact direct. Această pereche mamă-copil a fost diagnosticată cu COVID-19 în primele stadii ale pandemiei belgiene când aproximativ 250 de cazuri erau confirmate la acel moment și doar 2 aduți fuseseră testați pozitiv în spitalul nostru. De aceea, pare improbabil ca prematurul să fi fost infectat prin răspândire nosocomială a virusului aerosolizat sau de la o persoană de îngrijire infectată. A existat o singură asistentă în terapia intensivă neonatală care, în ciuda faptului că era asimptomatică, a fost testată pozitiv la 2 zile după diagnosticul mamă-copil. Acest caz a influențat puternic nevoia de acțiune rapidă ulterior. S-au format grupe de lucru și, împreună cu echipa obstetricală s-au stabilit secții antenatale, de travaliu, maternitate și neonatale dedicate toate COVID-19 în medii sigure izolate. Au fost dezvoltate protocoale clare și ghiduri pentru managementul tuturor nou-născuților din mame cu teste pozitive pentru SARS-CoV-2.

Cazul subliniază, de asemenea, relativa ușurință cu care are loc transmiterea orizontală, chiar și într-o terapie intensivă neonatală controlată. De aceea am stabilit ghiduri locale și naționale nu doar pentru perioada peripartum dar și screening atent și management al tuturor părinților și personalului care intră în terapia intensivă neonatală. Recomandările cheie în unitatea noastră includ interzicerea vizitatorilor în terapia intensivă neonatală și doar 1 părinte are permisiuna de a sta la un moment dat la patul copilului său. Înainte de a intra în terapia intensivă neonatală totți părinții și personalul sunt evaluați prin screening verbal cu întrebări legate de febră și simptome și, mai de curând, li se măsoară temperatura la intrarea în terapia intensivă neonatală. Purtarea de măști chirurgicale este obligatorie de către toți părinții și personal. Echipamentul de protecție personală este purtat doar în ariile specifice care sunt dedicate COVID-19. Contactul piele-la-piele este încă permis în terapia intensivă neonatală pentru că toate mamele sunt evaluate prin screening pentru COVID-19 și cele cu teste pozitive stau în aria dedicată COVID-19 sau acasă până când au test negativ. Contaminarea laptelui de mamă și a altor fluide corporale trebuie încă studiată dar politica noastră actuală este de a permite folosirea laptelui matern muls. Recomandăile clare trebuie urmate legat de toate aspectele acestui proces. De la acest prim caz au mai existat încă 5 nașteri de mame COVID-19 în spitalul nostru. Toți nou-născuții au avut teste negative și doar unul a necesitat internare în terapia intensivă neonatală din motive nelegate de COVID-19. Prezentarea de caz sugerează că nou-născuții infectați cu SARS-CoV-2 (chiar și extrem de prematuri) pot să nu fie neapărat susceptibili la boală severă cu morbidtăți clinice semnificative sau majore. Pe măsură ce numărul persoanelor afectate de COVID-19 continuă să crească rapid în lume importanța limitării răspândirii SARS-CoV-2 este vitală. Cazul nostru subliniază nevoia de ghiduri și protocoale locale și naționale care să maximizeze precauțiile pentru aerosoli, picături și contact pentru a preveni transmiterea orizontală și nosocomială. Aceste ghiduri nu protejează doar nou-născuții din mame cu COVID-19 ci întreg personalul și părinții care intră în terapia intensivă neonatală. Raportul risc-beneficiu al accesului părinților și al contactului piele-la-piele trebuie atent analizat și în unitatea noastră nu există în prezent contraindicații pentru utilizarea laptelui matern. Cazurile neonatale de infecție cu SARS-CoV-2 trebuie atent documentate, urmărite și raportate pentru a crea o bază de date despre COVID-19 neonatal. Aceste informații vor ajuta să umplem lipsurile din cunoștințele noastre legate de incidență, severitate și prognostic și ne vor ajuta să dezvoltăm mai departe recomandări de management raționale și bazate pe dovezi.

Referințe

1 Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382: 727–33.

2 Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, et al. World Health Organization declares global emergency: a review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg 2020; 76: 71–76.

3 Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020; 25: 2000045.

4 Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020; 9: 51–60.

5 Li Y, Zhao R, Zheng S, et al. Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis 2020; published online March 5.

6 Wang X, Zhou Z, Zhang J, Zhu F, Tang Y, Shen X. A case of 2019 novel coronavirus in a pregnant woman with preterm delivery. Clin Infect Dis 2020; published online Feb 28.

7 Chen S, Huang B, Luo DJ, et al. [Pregnant women with new coronavirus infection: a clinical characteristics and placental pathological analysis of three cases]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2020; published online March 1.

8 Chen Y, Peng H, Wang L, et al. Infants born to mothers with a new coronavirus (COVID-19). Front Pediatr 2020; 8: 104.

9 Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395: 809–15.

10 Niu Y, Yue H. Wuhan Tongji Hospital diagnoses first case of neonatal infection with new coronavirus (in Chinese). Feb 5, 2020. http://society.people.com.cn/n1/2020/0205/c1008-31572959.html

Sursa: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30140-1/fulltext?fbclid=IwAR2jFRh9TlYsgLx33BFBPQSJgkpPGKVw00iwZkfo0a-MZV-ER147yCg9Bps