Hipoglicemia poate apare la 10% din nou-născuții la termen sănătoși mai ales în primele 24-48 de ore de viață. Acest lucru este îngrijorător pentru că consumul mare de glucoză ale creierului și raportul mare creier:masă corporală la nou-născut comparativ cu copilul și adultul cresc nevoia de glucoză al nou-născuților și îi poate expune la leziuni neurologice și risc de prognostic anomral. Din păcate, hipoglicemia poate fi asimptomatică sau acompaniată de simptome nespecifice; de aceea au fost dezvoltate programe de screening care să permită detectarea precoce și tratamentul prompt al hipoglicemiei la populațiile cu risc crescut (de ex. nou-născutul din mamă diabetică, nou-născutul mare pentru vârsta de gestație sau mic pentru vârsta de gestație). Deși această abordare este acceptată de către neonatologi și larg răspândită are câteva limitări: nou-născuții cu anumite tipuri de afecțiuni congenitale nu sunt incluși în categoriile cunoscute de risc și sunt excluși de la screening putând avea un diagnostic întârziat de hipoglicemie severă și persistentă. Pe de altă parte, nou-născuții asimptomatici euglicemici incluși în categoriile de risc pot experimenta prelevări excesive de sânge, internări și spital și separare familială. Principala provocare este definirea precisă a hipoglicemiei neonatale prin identificarea nivelelor specifice normale ale glucozei sangvine în funcție de vârsta postnatală. Aceste valori pot fi afectate de caracteristicile metabolice individuale ale pacientului (precum disponibilitatea unei surse alternative de energie precum cetonele), diferite praguri pentru leziunea cerebrală, efectele duratei și severității hipoglicemiei, probleme tehnice de măsurare și interpretare a nivelului sangvin (plasmatic) al glucozei și lipsa de metode noninvazive de monitorizare continuă a glucozei sangvine. Societăți științifice pediatrice precum Pediatric Endocrine Society (PES) și American Academy of Pediatrics (AAP) au publicat recent ghiduri de management a hipoglicemiei neonatale care se bazează pe informații observaționale și opinii ale experților (nivel redus de dovezi) și prezintă unele diferențe. AAP recomandă menținerea unui nivel al glucozei sangvine de peste 40 mg/dL (pentru a converti nivelul glucoei sangvine în mmol/L multiplicați cu 0,0555) în primele 4 ore de viață și de peste 45 mg/dL în orele 4-24 de viață la nou-născuții cu risc. Aceste valori se bazează pe un singur studiu în care prematuri cu greutate sub 1850 g au prezentat hipoglicemie simptomatică și afectare neuro-developmentală la 18 luni dar nu și la studiul următor la vârsta de 15 ani. PES sugerează menținerea unei concentrații plasmatice a glucozei de peste 50 mg/dL sau peste 60 mg/dL la nou-născuții cu risc crescut fără suspiciuni de afecțiuni congenitale cu hipoglicemie mai mici de 48 de ore, respectiv peste 48 de ore de viață și a unei concentrații plasmatice a glucozei de peste 6=70 mg/dL la nou-născuții cu hipoglicemie congenitală suspectată. Aceste praguri nu sunt specifice nou-născuților ci sunt translatate de la copiii și adulții care dezvoltă simptome specifice sub aceste valori. Este de notat că PES se referă la concentrația plasmatică a glucozei în timp ce AAP se referă la glucoza sangvină care este cu 10-12% mai mică față de nivelul plasmatic. Astfel, PES și AAP recomandă nivele similare de glucoză (>45 mg/dL în sânge vs >50 mg/dL în plasmă) în primele 24 de ore de viață în timp ce doar PES sugerează un nivel normal plasmatic al glucozei pentru nou-născuți în primele 24-47 de ore de viață (>50 mg/dL) sau la 48 de ore ori ulterior (>60 mg/dL). Ghidurile nu specifică faptul că valorile de referință ale glucozei sunt aceleași la nou-născuții care sunt sau nu cu risc crescut pentru hipoglicemie dar nu există motive să credem că acest lucru nu ar fi adevărat. Recomandările AAP sunt larg distribuite și multe centre (inclusiv al nostru) folosesc același nivel al glucozei sangvine (>45 mg/dL) ca prag pentru diagnosticul hipoglicemiei și la nou-născuții de peste 24 de ore de viață. Recomandările PES sunt mai puțin răspândite din cauza că aplicarea valorii lor prag pentru diagnosticul hipoglicemiei ar duce la o creștere imensă a internărilor atât a nou-născuților cu risc cât și a celor la care hipoglicemia este diagnosticată în mod neșateptat (precum, de ex. cei care scad în greutate peste 10% sau cu icter la care electroliții sau bilirubina totală au fost măsurate cu analizorul de gaze care măsoară glicemia în aceiați probă). Am aflat că, în centrul nostru, până la 10% din nou-născuții la termen sănătoși au glicemii de 45-49 mg/dL la 24-47 ore de viață sau de 50-59 mg/dL la 48 de ore de viață sau după șederea lor în spital. Aceste procente reprezintă potențiala creștere a diagnosticului de hipoglicemie în cazul folosirii recomandărilor PES comparativ cu aplicarea incorectă a recomandărilor AAP după 24 de ore de viață. Dar în prezent acești copii sunt externați fără diagnostic de hipoglicemie și, din ceea ce știm, nu dezvoltă ulterior hipoglicemie sau afecțiuni neurologiec asociate sugerând că această abordare nu ar fi nesigură. În opinia noastră această situație deschide drum spre punerea sub semnul întrebării a recomandărilor societăților științifice care se bazează pe nivele reduse ale dovezilor și opinii ale experților și a căror aplicare poate crește numărul de internări, durata de spitalizare și costurile medicale fără dovezi clare de beneficiu. De fapt, deși textul recomandărilor PES este clar acolo unde specifică că citim despre dovezi ”sugestii slabe” sau ”moderate” și nu dovezi puternice ”recomandări puternice”, susținerea din partea unei societăți științifice prestigioase ar putea susține ideea că este mai bine să aplicăm aceste sugestii, probabil pentru a evita chestiuni legale, chiar dacă această aplicare nu ar fi în cel mai bun interes al copilului și ar putea duce la exces de tratament nejustificat de dovezi. În concluzie, credem că recomandările de management a hipoglicemiei neonatale ale AAP și PES sunt foarte importante și autorii lor merită recunoștința noastră dar lipsa de dovezi din studii puternice limitează aplicabilitatea lor mai ales la nou-născuții cu peste 24 de ore de viață. Credem că recomandările viitoare ar trebui să ia în considerare că cea mai difuzată abordare a hipoglicemiei (menținerea unui nivel al glucozei >40 mg/dL în primele 4 ore de viață și de >45 mg/dL între 4 și 24 de ore de viață) nu s-a asociat cu o povară de cazuri de hipoglicemie nediagnosticată și afecțiuni neurologice ulterioare. Sugerarea unui nivel prag mai înalt pentru diagnosticul hipoglicemiei ar trebui să fie acompaniată de o evaluare preliminară a creșterii numărului de diagnostice și internări (cu efectele negative economice și familiale asociate); nivelurile prag sugerate trebuie să fie susținute de dovezi puternice, de mare calitate înainte de a fi implementate în practica clinică. Altfel este probabil ca aceste recomandări să rămână ne-aplicate.
Articol: Carlo Dani, Iuri Corsini, JAMA Pediatr. 11 Mai 2020.
Referințe
- Saudubray JM , Marsac C , Limal JM , et al. Variation in plasma ketone bodies during a 24-hour fast in normal and in hypoglycemic children: relationship to age. J Pediatr. 1981;98(6):904-908.
- Thornton PS , Stanley CA , De Leon DD , et al; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167(2):238-245.
- Thompson-Branch A , Havranek T . Neonatal hypoglycemia. Pediatr Rev. 2017;38(4):147-157. doi:10.1542/pir.2016-0063 PubMedGoogle ScholarCrossref
- Committee on Fetus and Newborn; Adamkin DH . Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575-579.
- Lucas A , Morley R , Cole TJ . Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ. 1988;297(6659):1304-1308.
- Tin W , Brunskill G , Kelly T , Fritz S . 15-Year follow-up of recurrent “hypoglycemia” in preterm infants. Pediatrics. 2012;130(6):e1497-e1503.
Sursa: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765824?guestAccessKey=2eacef87-9dff-4f28-93d0-a1c9f67b0103&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamapediatrics&utm_content=olf&utm_term=051120